Senegal Forum Survey

1.-(Required.)

Mr. / Monsieur

Mrs. / Madame

Ms / Mademoiselle

2.-

Last Name / Nom

First Name / Prénom

Organisation / Organisme

Position / Fonction

Address / Adresse

Postcode / Code postal

Town / Ville

Country / Pays

Phone Number / Téléphone

Fax / Télécopie

GSM

4.Days of participation / Jour de Participation Envisagée

4th of May / 4 Mai

5th of May / 5 Mai

5.Fees / Frais d’Inscription
Fees of 90000 F CFA or 135 € for the two days will cover registration for the Regional Road Safety Forum which includes the meetings, attendance at all sessions and other events related with the meeting, lunch and break, the official dinner, and the acts of the forum.

In addition, a touristic trip will be organised on the 5th of May at 07h00 pm around Dakar City with an additional cost of 25000 cost. Departure for this trip wiill be in front of the Terrou Bi Hotel.

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Pour la participation à la totalité du Forum Régional, les frais d’inscription sont d'un montant 90 000 FCFA. Ils couvrent les frais d’inscription, le dossier du Forum, la participation aux sessions, la restauration, les transferts et aux autres événements liés à la manifestation.

Pour l’excursion touristique, les frais d’inscription sont d'un montant 25 000 FCFA par jour. Les frais pour l’excursion du 5 mai sont payables à l’enregistrement
Le dossier d'inscription complet doit être accompagné du règlement de la totalité des frais. Une facture est adressée sur demande de l’intéressé.

Fees of 135 € - or 90 000 F CFA for the full days of Conference / Inscription au Forum - 90 000 FCFA ou 135€

Fees of 38 € - or 25 000 CFA for the Touristic trip around Dakar city / Inscription pour l'excursion touristique 5 mai - 25000 FCFA ou 35€

6.Accomodation / Accommodations d'Hôtel
Hotel accomodations can be booked through the organisers or directly by participants

Hotel Contact Information:
Terrou Bi
**** 4 Stars
Address : Corniche Ouest Boulevard Martin Luther KING – DAKAR
Tel : (221) 33 839 90 39
E-mail : terroubi@terroubi.com
www.terroubi.com

Le Djoloff
*** 3 Stars
Address: Corniche Ouest Face Soumbédioune - DAKAR

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Les accommodations d'hôtel peuvent être réservées par les organisateurs ou directement par les participants

Renseignements de Contact d'Hôtel :
Terrou bi
**** 4étoiles luxe
Adresse : Corniche Ouest Boulevard Martin Luther KING – DAKAR
Tel : (221) 33 839 90 39
E-mail : terroubi@terroubi.com
www.terroubi.com

Le Djoloff
*** 3 étoiles luxe
Adresse : Corniche Ouest Face Soumbédioune - DAKAR

Direct booking by attendee / Réservation directe par le participant

Booking through organisers / Réservation par les organisateurs

7.Hotel / Hôtels
Please select your preferred choice

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Merci de cocher vos choix

Terrou Bi - Standard Garden View - Single or Double Room - 94 000FCFA / 141 €

Terrou Bi - Standard Sea View - Single or Double Room - 112 600FCFA / 171 €

Terrou Bi - Suite - 228 000FCFA / 347 €

Le Djoloff - Standard - Single or Double Room - 46 750FCFA / 72€

Le Djoloff - Standard - Single or Double Room - 55 250 FCFA / 85 €

Le Djoloff - Two Beds - 59 500FCFA / 92 €

Le Djoloff - Two Beds - 68 000FCFA / 104€

Le Djoloff - Suite - 85.000FCFA / 129 €

8.-

Estimated arrival time and date / Date et heure d’arrivée prévues

Estimated departure date and time / Dates et heures de départ prévues

9.This fully completed form must accompanied by the full payment of fees (any bank costs being borne by the participant). Invoice may be provided at request.

For direct transfers, bank information is as follows:
International identification
LASER INTERNATIONAL
SWIFT : SGSN SN DA
Bank Identification Code (BIC): SN 20011 01029
IBAN: 14002085371

cash at your arrival / par argent à votre arrivée

by credit transfer / par virement interbancaire

10.Invoice required / Facture demandée

Yes / Oui

No / Non

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11.Registration Form / Formulaire d’inscription