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Referral/Recomendación
My Information/Mi Información
1.
First Name/Nombre
2.
Last Name/Apellido
3.
Email Address/Correo Electrónico
4.
At which event or outreach activity did you connect with this individual?/¿En qué evento o actividad de divulgación entró en contacto con esta persona?
Their Information/Su Información
5.
First Name/Nombre
6.
Last Name/Apellido
7.
Email Address/Correo Electrónico
8.
Phone Number/Número de Teléfono
9.
Preferred Language/Idioma Preferido
10.
What is the best time to reach you?/¿Cual es el mejor momento para ponernos en contacto con usted?
11.
Consent/Consentimiento
Doctors Care utilizes Survey Monkey to collect information on clients. This is a HIPAA compliant platform. Doctors Care does not share information from Survey Monkey with third parties. I have appropriate consent from this person or their guardian (if under 18), to use Survey Monkey to share the information provided with Doctors Care.
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