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Referral/Recomendación
My Information/Mi Información
1.
First Name/Nombre
2.
Last Name/Apellido
3.
Email Address/Correo Electrónico
4.
At which event or outreach activity did you connect with this individual?/¿En qué evento o actividad de divulgación entró en contacto con esta persona?
Their Information/Su Información
5.
First Name/Nombre
6.
Last Name/Apellido
7.
Email Address/Correo Electrónico
8.
Phone Number/Número de Teléfono
9.
Preferred Language/Idioma Preferido
10.
What is the best time to reach you?/¿Cual es el mejor momento para ponernos en contacto con usted?
11.
Please share any important details that will help your Health Coverage Guide assist you better.
For example, note if you have urgent concerns about losing coverage or need help with medical access.
Por favor, comparta cualquier detalle importante que ayude a su Guía de Cobertura de Salud a brindarle la mejor asistencia.
Por ejemplo, indique si tiene preocupaciones urgentes sobre perder su cobertura o necesita ayuda para acceder a atención médica.
12.
Consent/Consentimiento
Doctors Care utilizes Survey Monkey to collect information on clients. This is a HIPAA compliant platform. Doctors Care does not share information from Survey Monkey with third parties. I have appropriate consent from this person or their guardian (if under 18), to use Survey Monkey to share the information provided with Doctors Care.
Doctors Care utiliza Survey Monkey para recopilar información sobre los clientes. Esta plataforma cumple con la ley de HIPAA. Doctors Care no comparte información de Survey Monkey con terceros. Tengo el consentimiento apropiado de esta persona o de su tutor (si es menor de 18 años), para utilizar Survey Monkey para compartir la información proporcionada con Doctors Care.