You are about to fill out a form for Canadian Team Members. If you are a U.S. Team Member, please click here and it will redirect you to the right form! :)

Question Title

* 1. Your Full Name / Votre nom complet

Question Title

* 2. How did you hear about the Team Member Hardship Fund? / Comment avez-vous entendu parler du Fonds de Secours pour les membres de l'équipe?

Question Title

* 3. What business unit do you belong to? / À quelle unité d'affaires appartenez-vous?

Question Title

* 4. What Stericycle location do you belong to (city, province)? / À quel emplacement de Stericycle êtes-vous (ville, province)?

Question Title

* 5. Your Team Member ID # (If you are a new hire, type new hire in box) / Votre numéro d'employé (si vous êtes un nouvel employé)

Question Title

* 6. If you are a new hire, what is your anticipated hire date? (N/A if you are not a new hire) / Si vous êtes une nouvelle embauche, quelle est votre date d'embauche prévue? (N/A si vous n'êtes pas un nouvel employé)

Question Title

* 7. Your Email / Votre courriel

Question Title

* 8. Would you like to enroll, change your current rate, or opt- out? / Souhaitez-vous vous inscrire, modifier votre tarif actuel ou vous désinscrire?

Question Title

* 9. Please enter your contribution amount per paycheque (whole number, minimum $1 for donations. If opting out, please enter $0) / Entrez votre montant de contribution (nombre entier, minimum 1$ pour les dons. Si vous vous désinscrivez, entrez N/A)

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* 10.  By clicking "I agree", I authorize the Stericycle Culture Department to complete this Team Member Hardship Fund Donation Form request on my behalf. I also understand that my elected contribution amount will be processed as an automatic recurring payroll deduction. / En cliquant sur "J'accepte", j'autorise le département de Culture de Stericycle à compléter cette demande de formulaire de don pour le Fonds de Secours pour les membres de l'équipe en mon nom. Je comprends également que mon montant de contribution sera traité comme une déduction automatique récurrente sur ma paie.

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