Soy Valiente | Soy Fuerte (Edades 11 - 15)

Completa esta forma de interes/inscripcion para el campamento del Proyecto Mariposas. El campamento sera en junio 18 - 22 (9am - 4:30pm) en Martin de Porres Center. Para mas información, contacta a Yahaira Rose @ 614-906-4706. Le contactaremos con mas información y detalles. 


Complete the attached interest/registration form for the Proyecto Mariposas Summer Camp. The camp will be June 18-22 @ Martin de Porres Center starting at 9am and ending at 4:30. For more information contact Yahaira Rose @614-906-4706. 

Question Title

* 1. Nombre de la Participante/ Name of Participant

Question Title

* 2. Edad de la participante / Age

Question Title

* 3. Fecha de Nacimiento / Birth Date

Date / Time

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* 4. Nombre del Padre o Madre / Name of Father/ Mother

Question Title

* 5. Telefono / Phone Number

Question Title

* 6. Contacto de Emergencia (Nombre) / Emergency Contact (Name)

Question Title

* 7. Direccion / Address

Question Title

* 8. Email

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* 9. Tamaño de Camisa o Playera / T-shirt size

Question Title

* 10. Tengo Seguro Medico para la participante / I have insurance for the participant

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