1.¿Vive usted en el Condado de DuPage?

SI

NO

2.¿Cuál es el código postal de su residencia?

3.¿Cuál es su género?

Femenino

Masculino

No-Binario / Otro Género

Prefiero no decir

Prefiero Auto-describir

4.¿Cuál es su rango de edad?

18-24 años

25-34 años

35-44 años

45-54 años

55-64 años

65+ años

5.EMPLEO: ¿Con que podría necesitar ayuda usted o un familiar? (seleccione todas las que apliquen)…

Encontrando trabajo de tiempo completo

Solicitando empleo

Escribiendo hoja de vida

Aprendiendo a responder a una entrevista de trabajo

Entrenamiento o educación para el trabajo que quiero

Adquiriendo la ropa apropiada para mi trabajo

Adquiriendo equipo (ej. herramientas) para mi trabajo

No tengo necesidades de empleo en este momento

Otros

6.EDUCACIÓN: ¿Con que podría necesitar ayuda usted o un familiar? (seleccione todas las que apliquen)…

Obteniendo un diploma de la secundaria o GED/HSED

Obteniendo un título de dos años de una universidad

Obteniendo un título de 4 años de una universidad

Escogiendo una carrera

Escogiendo un programa en una escuela técnica

Aprendiendo a usar una computadora

Mejorando mi comunicación o habilidad con el lenguaje

Escogiendo inglés (como segundo idioma)

Obteniendo asistencia financiera para mi educación

Completando las formas de ayuda financiera (incluyendo las formas FAFSA)

No tengo necesidades de educación en este momento

Otros

7.ASUNTOS FINANCIEROS Y LEGALES: ¿Con que podría necesitar ayuda usted o un familiar? (seleccione todas las que apliquen)…

Presupuestando y administrando el dinero

Abriendo una cuenta de cheques o de ahorros

Llenando las formas de los impuestos

Entendiendo el puntaje de crédito

Problemas con la compañía de crédito o de préstamo

Problemas con la compañía de servicio público o de teléfono

Problemas con los préstamos de día de pago

Problemas de ejecución hipotecaria / bancarrota / recuperación

Problemas de divorcio

Problemas con la custodia de menores

Problemas con la manutención de menores

Obteniendo orden de restricción en casos de violencia doméstica

Asistencia legal en casos de deportación o inmigración

No tengo necesidades financieras/legales en este momento

Otros

8.VIVIENDA: ¿Con que podría necesitar ayuda usted o un familiar? (seleccione todas las que apliquen)…

Encontrando vivienda asequible

Obteniendo asistencia financiera con el pago inicial o los costos de cierre para comprar vivienda

Calificando para un préstamo hipotecario

Educación acerca de cómo ser un propietario de vivienda

Educación sobre los derechos y responsabilidades de arrendatario/propietario

Aprendiendo habilidades básicas para reparar y mantener una propiedad

Obteniendo asistencia financiera con pago de renta

Obteniendo asistencia financiera con pago del depósito de garantía para la renta

Haciendo que mi casa sea más eficiente en el uso de energía

Cambiando mi casa para que sea accesible para personas con necesidades especiales

Consiguiendo un albergue de emergencia

Hablando acerca de la discriminación en la vivienda

No tengo necesidades de vivienda en este momento

Otros

9.ALIMENTOS Y NUTRICIÓN: ¿Con que podría necesitar ayuda usted o un familiar? (seleccione todas las que apliquen)…

Consiguiendo alimentos en las alacenas o los bancos de comida

Aprendiendo a comprar y cocinar alimentos saludables

Aprendiendo a hacer mejor uso de cada dólar presupuestado para alimentación

Obteniendo las comidas repartidas y entregadas al hogar

Aprendiendo cómo ser un ejemplo de alimentación saludable para mis hijos

Obteniendo alimentación saludable durante mi embarazo

Obteniendo asistencia y educación sobre lactancia materna

No tengo necesidades nutricionales en este momento

Otros

10.NECESIDADES BÁSICAS: ¿Con que podría necesitar ayuda usted o un familiar? (seleccione todas las que apliquen)...

Muebles básicos, electrodomésticos y artículos para el hogar

Artículos de cuidado personal como jabón, pañales, papel higiénico, etc.

Ropa y zapatos

Cortando el césped o removiendo la nieve

Limpiando la casa o lavando la ropa

Administrando las medicinas

Acceso a un teléfono fiable

Acceso al internet

Pagando los servicios públicos (calefacción, electricidad, y/o agua)

No tengo necesidades básicas en este momento

Otros

11.CRIANZA DE LOS NIÑOS Y DESARROLLO INFANTIL: ¿Con que podría necesitar ayuda usted o un familiar? (seleccione todas las que apliquen)…

Encontrando cuidado de niños en un lugar conveniente

Encontrando cuidado de niños con licencia y de calidad

Encontrando cuidado de niños que yo pueda costear

Encontrando cuidado para los bebes     (0-12 meses)

Encontrando cuidado para los bebes mayores (12-24 meses)

Encontrando cuidado para los niños de preescolar

Encontrando cuidado para los niños en las horas de la tarde o noche

Encontrando cuidado para los niños en los fines de semana

Encontrando un preescolar de calidad

Encontrando programas antes/después de escuela

Preparando mi niño de preescolar para la escuela pública

Pagando por el cuidado de niños

Pagando por los suministros escolares

Pagando por la cuota escolar

Pagando por las actividades de la escuela o después de clase

No tengo necesidades de cuidado de niños en este momento

Otros

12.CRIANZA DE LOS NIÑOS Y APOYO FAMILIAR: ¿Con cuál necesidad podría usted o su familia usar ayuda? (seleccione todas las que apliquen)…

Disciplinando mis niños de una manera eficaz

Comunicándome con mis hijos adolescentes

Tratando con mis niños que han demostrado una conducta violenta, de acoso o intimidación

Hablando a mis hijos acerca de las drogas

Hablando a mis hijos acerca de sexo, enfermedades de transmisión sexual (ETS), etc.

Ayudando a mis hijos como hacer frente a sus emociones

Aprendiendo a establecer objetivos y a planear para mi familia

Hablando con las personas que cuidan a mis hijos o sus maestros

No tengo necesidades con la crianza de los niños en este momento

Otros

13.TRANSPORTE: ¿Con cuáles necesidades de transporte usted o su familia podrían necesitar ayuda? (seleccione todas las que apliquen)…

Teniendo acceso a transportación pública

Teniendo transportación confiable para ir y venir del trabajo

Comprando un vehículo confiable

Pagando por las reparaciones del automóvil

Pagando por el seguro del automóvil

Pagando por el registro o la licencia del automóvil

Obteniendo la licencia para conducir

Obteniendo transporte de ida y vuelta a las citas médicas y del dentista

Ir y venir por mí mismo a la escuela

Llevando a mis niños de ida y regreso a la guardería

Llevando a mis niños de ida y regreso a la escuela

Llevando a mis niños de ida y regreso de las actividades

Ir de compras o ir a hacer mandados

No tengo necesidades de transporte en este momento

Otros

14.SALUD: ¿Con cuáles necesidades de salud usted o su familia podrían necesitar ayuda?  (seleccione todas las que apliquen)...

Seguro médico de costo razonable

Seguro dental de costo razonable

Encontrando servicio médico

Encontrando servicio dental

Respondiendo a mis preguntas sobre seguro médico

Pagando por la visita regular médica

Pagando por la visita regular al dentista

Pagando por las medicinas y recetas medicas

Pagando por lentes, audífonos, silla de ruedas, etc.

Pagando por el cuidado de salud a largo plazo

Asistiendo con la planeación familiar o control de la natalidad

Obteniendo buen cuidado antes del nacimiento de mi bebe

Obteniendo revisiones de salud regulares, evaluaciones para el desarrollo o exámenes físicos para mis niños

Vacunas para mis niños

Obteniendo ayuda para los problemas de drogas o alcohol

Tratamiento de salud mental

Estrés, depresión y ansiedad

Abuso físico, emocional o sexual

No tengo necesidades de salud en este momento

Otros

15.¿Existe algún problema que usted o su familia haya tenido durante los últimos 12 meses con el cual no logró conseguir ayuda?

NO

SI (si la respuesta es SI, por favor escriba la lista de estos problemas)

16.¿Cuál sería la MAYOR cosa que a usted le gustaría ver mejorada en su vecindario?