En remplissant ce formulaire, je consens à être contacté(e) par la coordonnatrice de Nav-CARE pour une entrevue téléphonique initiale et une évaluation.
By filling out this form, I consent to being contacted by the Nav-CARE Coordinator by phone for an initial interview and evaluation.

Questions ?
Communiquez avec :/Please contact:
Cynthia Lapointe
Coordonnatrice de Nav-CARE/Nav-CARE Coordinator
(514) 941-1718

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1. Nom de la personne nécessitant le service :/Name of person needing services:

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2. Référé(e) par (si applicable) :/Referred by (if applicable):

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3. Si vous recommandez quelqu’un, quelle est votre relation avec cette personne ?/If you are referring someone, what is their relationship to you?

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4. Âge de la personne nécessitant le service :/Age of person needing service:

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5. Arrondissement de résidence de la personne nécessitant le service :/Borough of residence of person needing service:

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6. Langue(s) parlée(s) :/Language(s) spoken:

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7. Raison(s) spécifique(s) pour lesquelles les services de soutien sont demandés :/Specific reason(s) for support services needed:

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8. La personne nécessitant les services habite :/The person needing the services is currently living:

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9. Est-ce que la personne nécessitant les services reçoit actuellement un soutien clinique à domicile ?/Is the person needing the services currently receiving any clinical support at home?

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10. Comment avez-vous entendu parler de nous ?/How did you hear about us?

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11. Souhaitez-vous partager d’autres commentaires ?/Would you like to share additional comments?

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