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Los servicios no tienen costo para todos los clientes. Imaginamos una red donde cada individuo es apoyado y empoderado a través de su capacidad reproductiva y de crianza personal.viajes.

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* 1. Nombre preferido

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* 2. Apellido

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* 3. Pronombres

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* 4. Date of Birth (dd/mm/yyyy)

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* 5. Primary Insurance (if none, put n/a)

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* 6. Address associated with insurance (if unsure, put n/a)

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* 7. Address or location receiving Daisy CHAIN services (ex. home address, or community location)

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* 8. Información de contacto (ponga n/a si no tiene uno u otro)

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* 9. ¿Cuál es la mejor manera de comunicarnos con usted?

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* 10. Si está completando este formulario para alguien que no sea usted, envíelo solo si recibir el consentimiento del individuo. Comparta su nombre, información de contacto y relación con el cliente.

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* 11. Por favor ponga sus iniciales para indicar que ha revisado y comprendido Aviso de prácticas de privacidad. (Esto es para que el cliente/la clienta lo revise).

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* 12. Si estás embarazada, ¿cuál es tu fecha de vencimiento? Si no está seguro, escriba desconocido. Si actualmente no está embarazada, escriba n/a.

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* 13. Si actualmente no estás embarazada, ¿en qué fecha terminó tu embarazo? Si no estás seguro, poner desconocido. Si actualmente estás embarazada, escribe n/a.

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* 14. ¿Tiene una necesidad urgente y urgente? Si es así, explique.

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* 15. ¿Le gustaría contarnos qué servicios le interesan ahora? ¿O prefieres comunicarte con alguien de Daisy CHAIN para hablar más sobre qué servicios son ofrecidos?

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