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* 1. Please indicate your preferred language(s) / Indique su(s) idioma(s) preferido(s):

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* 2. Please provide your full name/Por favor denos su nombre y apellido:

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* 3. Please provide your email address/Por favor denos su correo electronico

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* 4. Which of the following categories best describes you? Cual de las siguientes lo(a) describe mejor?

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* 5. Do you provide child care for infants and/or toddlers? / Proporciona cuidado de niños para babes y/o niños pequenos?

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* 6. Are you interested in participating in our small group follow-up sessions? / Esta interesado en participar en nuestras sesiones de sequimiento en grupos pequenos?

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* 7. We are planning small group sessions which will provide an opportunity for individualized support and detailed use of the "Pre Application Check-list" & "Quick Expense Calculator." Group size is limited. To help us plan accordingly, please select which option you would be most interested in attending. Additional dates may be added. / Estamos planeando sesiones de grupos pequenos que brindaran la oportunidad de apoyo individualizado y uso detallado de la "Lista de verificacion previa a la solicitud" y la " Calculadora de gastos rapida." El tamaño del grupo es limitado. Para ayudarnos a mejor planificar, seleccione la opcion en la que estaria mas interesado en asistir. Se pueden agregar fechas adicionales.

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