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Doy mi consentimiento a Sheron E Sidbury un agente de seguro médico con licencia en los estados de Maryland y Virginia permiso para reunir cualquier información privada necesaria para ayudarme a analizar e inscribirme en un plan de seguro médico a través de Mercado de Seguros Médicos o cualquier otro plan de seguro. Al firmar este formulario de consentimiento, reconozco que el agente Sheron E Sidbury me ha informado a la persona, el empleador o el empleado sobre las funciones y responsabilidades que se aplican a su papel de agente o corredor que trabaja con el Mercado Federal de Seguros de Salud y Maryland Health Connection. Su consentimiento indica que el agente o corredor Sheron E Sidbury tiene permiso para 1) realizar una búsqueda de persona en línea, 2) ayudar a completar una solicitud de elegibilidad, 3) ayudar con el plan selección e inscripción, y 4) ayudar con el mantenimiento continuo de la cuenta / inscripción. Entiendo que durante el proceso de inscripción tendré que proporcionar información de identificación personal. Este consentimiento comienza hoy y no tiene fecha de caducidad a menos que cualquiera de las partes lo retire por escrito por correo postal; por correo electrónico, por fax, por mensaje de texto o deje de ser cliente. Toda la información personal permanecerá confidencial. Al enviar este consentimiento de privacidad, usted acepta que ha leído y entendido mi Política de privacidad.
Para terminar su relación comercial conmigo por favor póngase en contacto conmigo utilizando la información a continuación. Este aviso es requerido por el Mercado de Seguros Médicos Federalmente Facilitados y es requerido por mí para todos los consumidores a quienes ayudo en todos los Mercados de Seguros Médicos.
Sheron E Sidbury
P.O. Box 6817
Alexandria, VA 22306
Teléfono: (703) 568-0654
Fax: (703) 997-8522
Email: sheron@sesinsureme.comSitio
web: http://www.sesinsureme.com
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