INSCRIPCION JUGADOR DE HOCKEY EN SILLA ELECTRICA CLUB PATIN ALUCHE

1. Inscripción interesados

Para poder inscribirse como jugador en el equipo "Club Patin Aluche de Hockey en silla de ruedas eléctrica" es necesario que rellene los datos que a continuación le presentamos:

Question Title

* 1. Datos personales

Nombre interesado

Apellidos

Nombre y apellidos del padre/madre/tutor (en caso de que sea menor de edad):

Dirección postal

Localidad:

Provincia.:

Código Postal:

Edad participante

Dirección de correo electrónico:

N.º de teléfono:

Question Title

* 2. Especifique el tipo de discapacidad física.

Question Title

* 3. ¿Que grado de discapacidad tiene según su certificado de minusvalía?

Question Title

* 4. Consideraciones a tener en cuenta sobre su discapacidad (grado de movilidad, enfermedades asociadas, medicación, otras)

Question Title

* 5. ¿Realiza alguna actividad fisica de manera cotidiana?

En caso afirmativo por favor especifique su experiencia previa

Question Title

* 6. ¿Puede detallarnos el modelo exacto de silla de ruedas electrica que vaya a utilizar en los entrenamientos? Necesario para llevar a cabo la adaptación del stick.

Question Title

* 7. ¿Desea recibir información sobre las actividades del CEDI en el futuro?

Pulse el botón "listo" para remitir la inscripción una vez haya completado todas las preguntas. No es necesario mandar un correo de confirmación. Nos pondremos en contacto con usted en el menor tiempo posible.

La fecha límite de matriculación será el jueves 6 de Octubre 2011.

EN CASO DE CUALQUIER DUDA O ACLARACION, PONERSE EN CONTACTO CON cedi.inef@upm.es o llamando al 91 336 41 37