Kansas Brain Injury Assessment: Individuals with Brain Injury (Spanish Version)

Esta encuesta es para individuos viviendo con una lesión cerebral en Kansas. Nos gustaría escuchar acerca de sus experiencias y opiniones. Sus comentarios ayudarán a encontrar formas en que organizaciones en Kansas puedan servirle de mejor manera a aquellos individuos con lesión cerebral.

Notas acerca de la encuesta:

Sus respuestas serán anónimas.
Le tomará de 30 a 45 minutos para completar.
De ser posible, le pedimos que complete esta encuesta en su totalidad. A manera de agradecimiento, al final de la encuesta, usted puede ingresar su nombre a una rifa por la oportunidad de ganar una tarjeta de regalo para Amazon.
Usted puede regresar a esta encuesta en cualquier momento siempre y cuando utilice el mismo vínculo desde la misma computadora.

¡Gracias de antemano por su participación en esta encuesta! ¡Su participación es increíblemente valiosa!

NOTA: Esta encuesta está destinada a capturar los individuos que viven con una lesión cerebral. Si usted está llenando esta encuesta de parte de alguien con una lesión cerebral, por favor responda a las preguntas desde el punto de vista de la persona con una lesión cerebral.

Question Title

* 1. Edad en que sufrió su primer lesión cerebral:

Question Title

* 2. ¿Cuántas lesiones cerebrales en total ha sufrido?

Question Title

* 3. Indique cuántas veces ha sufrido cada tipo de lesión cerebral en la lista de abajo:

	No he sufrido	1 Vez	2 – 4 Veces	5 or Más veces
Accidente automovilístico o de motocicleta	Accidente automovilístico o de motocicleta No he sufrido	Accidente automovilístico o de motocicleta 1 Vez	Accidente automovilístico o de motocicleta 2 – 4 Veces	Accidente automovilístico o de motocicleta 5 or Más veces
Agresión/abuso/violencia doméstica	Agresión/abuso/violencia doméstica No he sufrido	Agresión/abuso/violencia doméstica 1 Vez	Agresión/abuso/violencia doméstica 2 – 4 Veces	Agresión/abuso/violencia doméstica 5 or Más veces
Accidente peatonal/ciclista	Accidente peatonal/ciclista No he sufrido	Accidente peatonal/ciclista 1 Vez	Accidente peatonal/ciclista 2 – 4 Veces	Accidente peatonal/ciclista 5 or Más veces
Tumor cerebral (Benigno o maligno)	Tumor cerebral (Benigno o maligno) No he sufrido	Tumor cerebral (Benigno o maligno) 1 Vez	Tumor cerebral (Benigno o maligno) 2 – 4 Veces	Tumor cerebral (Benigno o maligno) 5 or Más veces
Caída	Caída No he sufrido	Caída 1 Vez	Caída 2 – 4 Veces	Caída 5 or Más veces
Armas de fuego/armas (disparo a la cabeza)	Armas de fuego/armas (disparo a la cabeza) No he sufrido	Armas de fuego/armas (disparo a la cabeza) 1 Vez	Armas de fuego/armas (disparo a la cabeza) 2 – 4 Veces	Armas de fuego/armas (disparo a la cabeza) 5 or Más veces
Infección	Infección No he sufrido	Infección 1 Vez	Infección 2 – 4 Veces	Infección 5 or Más veces
Falta de suministro de oxígeno (anoxemia)	Falta de suministro de oxígeno (anoxemia) No he sufrido	Falta de suministro de oxígeno (anoxemia) 1 Vez	Falta de suministro de oxígeno (anoxemia) 2 – 4 Veces	Falta de suministro de oxígeno (anoxemia) 5 or Más veces
Incidente en que estuvo a punto de ahogarse	Incidente en que estuvo a punto de ahogarse No he sufrido	Incidente en que estuvo a punto de ahogarse 1 Vez	Incidente en que estuvo a punto de ahogarse 2 – 4 Veces	Incidente en que estuvo a punto de ahogarse 5 or Más veces
Lesión deportiva	Lesión deportiva No he sufrido	Lesión deportiva 1 Vez	Lesión deportiva 2 – 4 Veces	Lesión deportiva 5 or Más veces
Derrame cerebral/aneurisma	Derrame cerebral/aneurisma No he sufrido	Derrame cerebral/aneurisma 1 Vez	Derrame cerebral/aneurisma 2 – 4 Veces	Derrame cerebral/aneurisma 5 or Más veces

Otro (por favor describa):

5% of survey complete.