Indian Country & Alaska Natives

Question Title

* 1. First Name/ Nombre

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* 2. Last Name/ Apellido

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* 3.
Organization/ Compañía

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* 4. Title/Position

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* 5. Contact Information

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* 6. Age

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* 7. Gender Identity/ Identidad de género

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* 8. Sexual Orientation/ Orientación sexual

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* 9. Ethnicity/ Origen étnico

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* 10. Ethnicity Not Listed/ Origen étnico no incluido en la lista

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* 11. HIV Status/ Estado de VIH

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* 12. Date of birth/ Fecha de nacimiento

Date

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* 13. Do you have access to a tablet, laptop or desktop computer to participate in online webinars?/ ¿Tiene usted acceso a una tablet, computadora portátil o computadora de escritorio para participar en webinars o seminarios en línea?: *

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* 14. Do you have a cell phone or landline phone?/ ¿Tiene un teléfono celular o teléfono fijo?

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* 15. Are you on Facebook, Twitter, Instagram or any other social media platforms?/ ¿Está usted en Facebook, Twitter, Instagram o en alguna otra plataforma de medios sociales?

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* 16. How many times a week do you engage social media?/ ¿Cuántas veces a la semana se conecta usted a los medios sociales?

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* 17. In your own words, describe "Leadership"./ En sus propias palabras, describa “Liderazgo de Jóvenes” o “Leadership”

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* 18. Please share your leadership experiences as a person of color living with HIV. / Comparta sus experiencias de liderazgo como persona de color que vive con el VIH.

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* 19. How will you share the knowledge and skills gained from this program?/ ¿Cómo compartirá el conocimiento y las habilidades obtenidas a partir de este programa?

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* 20. What 3 priority issues affecting people living with HIV PLWH concern you the most? / ¿Cuáles son los 3 temas prioritarios que afectan a las personas que viven con el VIH y las PVVS que más le preocupan?

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* 21. Is there anything else you’d like us to know i.e. special accommodations, limited vision, limited mobility, special skills, diet restrictions, or interest? / ¿Hay algo más que le gustaría que supiéramos, es decir, adaptaciones especiales, visión limitada, movilidad limitada, habilidades especiales, restricciones dietéticas o interés?

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* 22. By submitting this application, I understand that, if selected, this program requires my full attendance and participation is required./ Al presentar esta solicitud, entiendo que, si soy seleccionado, este programa requiere de mi completa asistencia y participación.

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