Realineamiento de I-80

Cuestionario para Colección de Datos

Interestatal 80 (I-80), desde Ridge Road hasta la Ruta US 30
Realineamiento de I-80 sobre el Rio Des Plaines
Voluntario y Confidencial

Question Title

* 1. Favor de proveer información de contacto:

Nombre *

dirección *

dirección 2

ciudad / pueblo *

Estado *

Código postal *

Dirección de correo electrónico

Número de Teléfono

Question Title

* 2. ¿Aproximadamente cuánto tiempo usted ha vivido en esta ubicación?

Question Title

* 3. Usted:

Alquila su casa

Es dueño de su casa

Otra (Explique)

Question Title

* 4. Si es dueño de su casa, ¿es esta dirección su residencia principal?

Sí

Question Title

* 5. ¿Cuál es su método principal de trasportación?

Vehículo

Caminata

Bicicleta

Autobús

Tren

Question Title

* 6. ¿Utiliza usted la Interestatal 80 para transportarse?

Sí

Question Title

* 7. DISCAPACITADO significa una persona la cual tiene una discapacidad física o mental que sustancialmente limita una o más de las actividades en su vida. ¿Cuántas personas en su hogar son discapacitadas?

Question Title

* 8. ¿Cuántas personas en su hogar son mayores de 65 años?

Question Title

* 9. 8. ¿Es ingles el idioma principal que se habla en su hogar?

Sí

Question Title

* 10. Si ingles no es el idioma principal en su hogar, ¿cuál es?

Question Title

* 11. ¿Cuántas personal en su hogar hablan un nivel limitado de inglés?

Question Title

* 12. ¿Cuántas personas viven en su hogar (incluyéndose a sí mismo)?

Question Title

* 13. 1Cuál es la Raza en su hogar (Por favor marque todas las que apliquen)

Blanco / Caucásico

Negro / Afroamericano

Indio Americano o Nativo de Alaska

Asiático

Hawaiano o Islas del Pacifico

Otra (Explique)

Question Title

* 14. Cuál es la Etnicidad en su hogar (Por favor marque todas las que apliquen)

Hispano

Latino

Otra

Question Title

* 15. ¿Cuál es el ingreso total de su hogar antes de los impuestos? (favor de seleccionar solo una)

Menos de $12,000

Entre $12,000 and $20,000

Entre $20,000 and $30,000

Entre $30,000 and $50,000

Entre $50,000 and $80,000

Más de $80,000

Realineamiento de I-80

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* 1. Favor de proveer información de contacto:

Question Title

* 2. ¿Aproximadamente cuánto tiempo usted ha vivido en esta ubicación?

Question Title

* 3. Usted:

Question Title

* 4. Si es dueño de su casa, ¿es esta dirección su residencia principal?

Question Title

* 5. ¿Cuál es su método principal de trasportación?

Question Title

* 6. ¿Utiliza usted la Interestatal 80 para transportarse?

Question Title

* 7. DISCAPACITADO significa una persona la cual tiene una discapacidad física o mental que sustancialmente limita una o más de las actividades en su vida. ¿Cuántas personas en su hogar son discapacitadas?

Question Title

* 8. ¿Cuántas personas en su hogar son mayores de 65 años?

Question Title

* 9. 8. ¿Es ingles el idioma principal que se habla en su hogar?

Question Title

* 10. Si ingles no es el idioma principal en su hogar, ¿cuál es?

Question Title

* 11. ¿Cuántas personal en su hogar hablan un nivel limitado de inglés?

Question Title

* 12. ¿Cuántas personas viven en su hogar (incluyéndose a sí mismo)?

Question Title

* 13. 1Cuál es la Raza en su hogar (Por favor marque todas las que apliquen)

Question Title

* 14. Cuál es la Etnicidad en su hogar (Por favor marque todas las que apliquen)

Question Title

* 15. ¿Cuál es el ingreso total de su hogar antes de los impuestos? (favor de seleccionar solo una)

Question Title

* 16. Por favor identifique cualquier beneficio o dificultad que usted pueda experimentar debido al proyecto durante y/o después de su construcción: