Vaccine Verification

Question Title

* 1. What is your first name? / ¿Cuál es tu primer nombre?

Question Title

* 2. What is your last name?

Question Title

* 3. What is your phone number? / ¿Cuál es tu apellido?

Question Title

* 4. Are you employed by Coyote Valley (¿Cuál es su número de teléfono?)

Question Title

* 5. Are you a Coyote Valley Tribal Member?

Question Title

* 6. Do you reside on the Reservation?

Question Title

* 7. Which vaccine did you receive? / ¿Qué vacuna recibió?

Question Title

* 8. What was the date of your most recent dose? /. ¿Cuál fue la fecha de su dosis más reciente?

Question Title

* 9. Full Vaccine Verification

Please upload your vaccine card. (Date, name and type must be visible to verify full vaccination.) / Cargue su tarjeta de vacuna. (La fecha, el nombre y el tipo deben estar visibles para verificar la vacunación completa).

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* 10. Do you plan to pick-up your gift card in person or would you like it mailed? / ¿Planea retirar su tarjeta de regalo en persona o le gustaría que se la envíe por correo?