Este Formulario deberá ser completado por personas que NO quieren participar en HealthShare Exchange (HSX), el Intercambio de Información Médica (HIE, siglas en ingles).

Intercambio de información médica se refiere a compartir electrónicamente información médica de una manera que asegura un intercambio seguro de información médica para así poder proveer cuidado al paciente entre los proveedores de salud que participan.

Al completar este formulario para salir, la información médica acerca de ti NO será accesible para proveedores de salud y otros usuarios autorizados por medio de HIE. Los participantes de HSX que busquen información acerca de ti recibirán un mensaje informándoles que has decidido salir.

Esta petición no prohíbe que tu proveedor de salud comparta tu información médica de otra maneta basado en otras autorizaciones y leyes aplicables, o por otros métodos.

Tú puedes decidir participar de nuevo en el HIE en cualquier momento, solo tienes que llamar al (855) 479-7372 o mandar un correo electrónico a: consent@healthshareexchange.org.

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