Qualification Survey - Spanish

¡Gracias por su interés en este nuevo programa gratuito de autoexamen del VIH!

La prueba que recibirá por correo es una prueba bucal de anticuerpos OraQuick. Se realiza colocando un algodón en el revestimiento de la boca. ¡El resultado estará listo en 20 minutos. Si tiene alguna duda, comuníquese al Departamento de Salud de la Florida (Florida Department of Health) al testing@knowyourhivstatus.com. Tenga en cuenta que el programa solo está disponible para los residentes de la Florida, hasta agotar existencias.

Question Title

* 1. ¿Eres residente de la Florida?

Question Title

* 2. ¿Fue referido a este sitio por una organización local?

Question Title

* 3. Si la respuesta es sí, por favor indique el nombre de la agencia.

Question Title

* 4. ¿Cuándo fue la última vez que se hizo una prueba de VIH?

Hace menos de 12 meses

Hace más de 12 meses

Nunca me he hecho una prueba

Question Title

* 5. Primer nombre

Question Title

* 6. Apellido

Question Title

* 7. Número de teléfono

Question Title

* 8. Correo electrónico

Question Title

* 9. Edad

Question Title

* 10. Dirección postal

Question Title

* 11. Código postal

Question Title

* 12. País de nacimiento

Question Title

* 13. Identifique su género

Masculino

Femenino

Transgénico (de masculino a femenino)

Transgénico (de femenino a masculino)

Género fluido

No binario

Otro

Question Title

* 14. Identifique su raza/origen etnicidad

Blanco no hispano

Negro no hispano

Hispano

Asiático/nativo de Hawái u otras islas del Pacífico

Indio americano/nativo de Alaska

Multirracial

Otro