Formulaire d’admission initiale du participant / Participant Initial Intake Form Survey

Question Title

1. Nom complet / Full Name

Question Title

2. Date de naissance(JJ/MM/AAAA) / Date of Birth (DD/MM/YYYY) (Required.)

Question Title

3. Laquelle des options suivantes correspond le plus à votre identité de genre ?Which of the following options most closely aligns with your gender?

Femme / Female

Homme / Male

Autre / Other

Préfère ne pas répondre / Prefer not to answer

Question Title

4. Profession / Occupation

Question Title

5. Addresse / Address

Question Title

6. Numéro de téléphone / Phone Number

Question Title

7. Addresse courriel / Email Address

Question Title

8. Contact d'urgence / Emergency Contact

Nom complet / Full Name

Numéro de téléphone / Phone Number

Historique médical / Medical History

Question Title

9. Avez-vous l’une des conditions suivantes ? / Do you have any of the following conditions ?

Maladie cardiaque / Heart Disease

Diabètes / Diabetes

Hypertension artérielle / Hypertension

Troubles respiratoires / Respiratory Conditions

Autre / Other

Question Title

10. Médicaments / Medications

Question Title

11. Allergies / Allergies

Symptômes articulaires / Joint Symptoms

Question Title

12. L’articulation la plus problématique / One most troublesome joint

Hanche gauche / Left Hip

Hanche droite / Right Hip

Genou gauche / Left Knee

Genou droit / Right Knee

Question Title

13. Durée des symptômes / Duration of symptoms

Question Title

14. Niveau de douleur / Pain Level (0-10)

État fonctionnel / Functional Status

Question Title

15. Difficulté avec les activités suivantes (cochez toutes les réponses qui s’appliquent)
Difficulty with the following (check all that apply)

Marcher / Walking

Escaliers / Stairs

Tenir debout / Standing

S'asseoir / Sitting

Dormir / Sleeping

Tâches professionnelles / Work Duties

Admissibilité au programme / Program Eligibility

Question Title

16. Un médecin, une infirmière praticienne, un chiropraticien ou un physiothérapeute vous a-t-il déjà posé un diagnostic clinique d’arthrose de la hanche ou du genou ? Si oui, qui ?
Has anyone (medical doctor, nurse practitioner, chiropractor or physiotherapist) given you a clinical diagnosis of hip or knee osteoarthritis? If yes, who?

Question Title

17. Avez-vous passé une radiographie de l’articulation affectée ? Si oui, quand ?
Have you had an x-ray of your affected joint ? If yes when ?

Question Title

18. Avez-vous déjà subi une arthroplastie articulaire ? Si oui, quelle articulation ?Previous joint replacement ? If yes, which joint ?

Collecte de données, inscription et consentement / Data Collection, Registration and consent

Question Title

19. Une partie du programme GLA:D consiste à recueillir des données afin de suivre les progrès. Consentez-vous à recevoir des courriels contenant des questionnaires pendant et après le programme ?
Part of GLA:D program involves collecting data to monitor progress. Do you agree to receive emails with questionnaires during and after the program ?

Oui / Yes

Non / No

Question Title

20. Consentez-vous à participer ? / Do you consent to participate ?

Oui / Yes

Question Title

21. En tapant mon nom complet ci-dessous, je confirme que je consens volontairement à participer au programme GLA:D Canada et que je comprends la nature des exercices et de l’éducation fournis.
By typing my full name below, I confirm that I voluntarily consent to participate in the GLA:D Canada program and and understand the nature of the exercises and education provided.

Question Title

22. Date d'aujourd'hui / Today's Date

Date / Time

Date

GLA:D™ Canada is licensed to the Canadian Orthopaedic Foundation and is being implemented by Bone and Joint Canada.

27 Kolb Ave, Kapuskasing ON P5N 1G2
Tel:(705)-337-1201

105 Brunelle Rd. N, Kapukasing ON P5N 2M1
Tel Kapuskasing: (705)-371-2223

Formulaire d’admission initiale du participant / Participant Initial Intake Form

Question Title

* 1. Nom complet / Full Name

Question Title

* 2. Date de naissance(JJ/MM/AAAA) / Date of Birth (DD/MM/YYYY) (Required.)

Question Title

* 3. Laquelle des options suivantes correspond le plus à votre identité de genre ?Which of the following options most closely aligns with your gender?

Question Title

* 4. Profession / Occupation

Question Title

* 5. Addresse / Address

Question Title

* 6. Numéro de téléphone / Phone Number

Question Title

* 7. Addresse courriel / Email Address

Question Title

* 8. Contact d'urgence / Emergency Contact

Question Title

* 9. Avez-vous l’une des conditions suivantes ? / Do you have any of the following conditions ?

Question Title

* 10. Médicaments / Medications

Question Title

* 11. Allergies / Allergies

Question Title

* 12. L’articulation la plus problématique / One most troublesome joint

Question Title

* 13. Durée des symptômes / Duration of symptoms

Question Title

* 14. Niveau de douleur / Pain Level (0-10)

Question Title

* 15. Difficulté avec les activités suivantes (cochez toutes les réponses qui s’appliquent)Difficulty with the following (check all that apply)

Question Title

Question Title

* 17. Avez-vous passé une radiographie de l’articulation affectée ? Si oui, quand ?Have you had an x-ray of your affected joint ? If yes when ?

Question Title

* 18. Avez-vous déjà subi une arthroplastie articulaire ? Si oui, quelle articulation ?Previous joint replacement ? If yes, which joint ?

Question Title

Question Title

* 20. Consentez-vous à participer ? / Do you consent to participate ?

Question Title

Question Title

* 22. Date d'aujourd'hui / Today's Date

1. Nom complet / Full Name

2. Date de naissance(JJ/MM/AAAA) / Date of Birth (DD/MM/YYYY) (Required.)

3. Laquelle des options suivantes correspond le plus à votre identité de genre ?Which of the following options most closely aligns with your gender?

4. Profession / Occupation

5. Addresse / Address

6. Numéro de téléphone / Phone Number

7. Addresse courriel / Email Address

8. Contact d'urgence / Emergency Contact

9. Avez-vous l’une des conditions suivantes ? / Do you have any of the following conditions ?

10. Médicaments / Medications

11. Allergies / Allergies

12. L’articulation la plus problématique / One most troublesome joint

13. Durée des symptômes / Duration of symptoms

14. Niveau de douleur / Pain Level (0-10)

15. Difficulté avec les activités suivantes (cochez toutes les réponses qui s’appliquent)
Difficulty with the following (check all that apply)

17. Avez-vous passé une radiographie de l’articulation affectée ? Si oui, quand ?
Have you had an x-ray of your affected joint ? If yes when ?

18. Avez-vous déjà subi une arthroplastie articulaire ? Si oui, quelle articulation ?Previous joint replacement ? If yes, which joint ?

20. Consentez-vous à participer ? / Do you consent to participate ?

22. Date d'aujourd'hui / Today's Date