HEALTH + HEALING HUBS
PARTICIPANT REGISTRATION / REGISTRO DE PARTICIPANTES

Question Title

* 1. Participant Name/ Nombre del Participante

Question Title

* 2. Email / Correo electrónico

Question Title

* 3. Phone Number / Número de teléfono

Question Title

* 4. Date of Birth / Fecha de Nacimiento

(MM/DD/YYYY)

Date

Question Title

* 5. Check if under 18 years old/ Marca si menos de 18 anos

Check if under 18 years old/ Marca si menos de 18 anos

Question Title

* 6. Address / Dirección

Question Title

* 7. Zip Code / Código postal

Question Title

* 8. Gender / Género

Female / Mujer

Male / Masculino

Nonbinary/no binario

Transgender/Transgénero

Prefer not to describe / Prefieren no responder

Other / Otro

Question Title

* 9. What race do you identify with? (Choose all that apply) // ¿Con qué raza te identificas? (Elija todas las que correspondan)

American Indian/Alaskan Native // Indígena Estadounidense o Nativo de Alaska

Asian // Asiático

Black or African American // Negro o Afro-Americano

Native Hawaiian or Other Pacific Islander // Nativo de Hawái o de otras Islas del Pacífico

White // Caucásico

Prefer not to respond // Prefiero no contestar

Prefer to self-describe // Prefiere autodescribirse:

Question Title

* 10. Do you identify as Latino/a/e/x? // ¿Te identificas como latino/a/e/x?

Yes // Si

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* 1. Participant Name/ Nombre del Participante

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* 2. Email / Correo electrónico

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* 5. Check if under 18 years old/ Marca si menos de 18 anos

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* 6. Address / Dirección

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* 7. Zip Code / Código postal

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* 8. Gender / Género

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* 9. What race do you identify with? (Choose all that apply) // ¿Con qué raza te identificas? (Elija todas las que correspondan)

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* 10. Do you identify as Latino/a/e/x? // ¿Te identificas como latino/a/e/x?

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