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Herramientas de Estudio CHI
1.
¿En qué condado vive usted?
2.
Mi código postal es:
3.
Tengo este tipo de cobertura de salud:
Privado/Patrocinado por el empleador del seguro
Asistencia Asequible/Obamacare/Mercado
Medicaid
Medicare
No tengo seguro
Otro (por favor especifique)
4.
Un médico, enfermera u otro profesional de la salud, me dijo que tengo lo siguiente: (Marque todo lo que corresponda)
Presión arterial alta
Nivel de azúcar alto en la sangre (diabetes)
Colesterol alto
Ninguna de las anteriores
5.
Mi principal medio de transporte es:
Bicicleta
Autobús
Carro/coche
Taxi
Caminar
Otro (por favor especifique)
*
6.
Creo que estas son 3 principales razones por las que, personas de nuestra comunidad, no buscan asistencia médica:
(Required.)
No pueden conseguir un día libre
No saben a dónde ir
Horas no convenientes
No hay quien cuide a los niños
No están enfermos/as
No tienen médico de familia
No tienen aseguranza
No tienen forma de llegar al lugar
Temor/miedo
Otro (por favor especifique)
*
7.
Creo que estas son 3 razones principales que impiden, a las personas en nuestra comunidad, estár físicamente activas:
(Required.)
Crimen
Calor/Frío
No hay eventos comunitarios
No hay luces en la calle
No hay parques/espacios al aire libre
Tráfico
No hay suficientes carriles/líneas para bicicletas
No hay suficientes aceras/veredas
Elección personal
Presencia de perros vagabundos/animales
Demasiado cansado después del trabajo
Otro (por favor especifique)
*
8.
Creo que estas son 3 razones principales que impiden, a las personas en nuestra comunidad, de comer alimentos saludables:
(Required.)
No cocinar en casa
Comer comida rápida regularmente
No hay jardines en la comunidad
No hay mercados de agricultores
Ninguna tienda de comestibles cerca
Demasiado caro/costoso
Las tiendas no aceptan SNAP/EBT/WIC
Las tiendas no tienen productos de calidad
Pueden no saber como comer sano
Demasiado cansado después del trabajo
Otro (por favor especifique)
*
9.
Creo que estos son los 3 problemas de salud más importantes en nuestra comunidad:
(Required.)
Consumo de Alcohol
Alzheimer/Demencia
Artritis
Cáncer
Diabetes
Uso de Drogas
Enfermedades del corazón/derrame cerebral
Presión arterial alta
VIH/SIDA/ETS (Enf. Transm. Sexual)
Muerte Infantil
Salud Mental
Sobrepeso/Obesidad
Consumo de Tabaco
Otro (por favor especifique)
*
10.
Creo que estos son los 3 factores más importantes para una comunidad saludable:
(Required.)
Aceptación de todas las personas
Acceso a cuidados de salud
Acceso a alimentos sanos
Acceso a lugares seguros para estár activo
Medio ambiente limpio
Buenos Trabajos /economía sana
Buenas escuelas
Baja/poca delincuencia
Tasas de enfermedad bajas
Vecinos ayudando a vecinos
No fumar en lugares de trabajo
Fé firme y compañerismo
Otro (por favor especifique)
11.
Yo clasificaría la salud general de nuestra comunidad como:
Pobre
Justa
Buena
Muy buena
Excelente
12.
Yo uso los siguientes productos de tabaco. (Marque todo lo que corresponda)
No uso productos de tabaco
Masticar tabaco, inmersión, inhalar, aspirar
Cigarrillos
Cigarros o puros pequeños
Pipas
Productos de tabaco alternativos (ejm-cigs, o cigarrillos electrónicos)
13.
Estoy de acuerdo con la idea de trabajo libre de humo, incluidos restaurantes y bares.
Sí
No
14.
Estoy expuesto al humo de segunda mano (es decir, el humo de otra persona que pueda estar fumando en mi hogar, lugar de trabajo o lugar público).
Sí
No
15.
Si usted está expuesto al humo de segunda mano, ¿dónde? (Marque todo lo que corresponda):
Vehículo
Casa
Trabajo
No me expongo al humo de segunda mano
Otro (por favor especifique)
16.
En los últimos 2 días, ¿cuántas frutas y verduras ha comido?
Ninguna
1-2
3-4
5 o más
Otro (por favor especifique)
17.
En la última semana, ¿cuántas veces has estado físicamente activo o ha hecho ejercicio?
Ninguna
1-2
3-4
5 o más
18.
¿Qué importancia tiene el estár físicamente activo o ejercitarse?
No es importante
Importante
Muy importante
19.
¿Qué importancia tiene comer frutas y verduras?
No es importante
Importante
Muy importante
20.
En los últimos 30 días cuando compré frutas y verduras, estas fueron? (Marque todo lo que corresponda)
Frescas
Congeladas
En conserva/ enlatadas
No puedo permitirme el lujo de comprar
21.
¿Qué rango de edad tiene usted?
18-25
26-39
40-54
55-64
65 o más años
22.
¿Es usted hombre o mujer?
Hombre
Mujer
23.
¿Qué raza/grupo étnico se identifica más? (Seleccione sólo uno)
Blanco
Negro o Afroamericano
Indio Americano o Nativo de Alaska
Nativo Hawaiano o de las Islas del Pacífico
Asiático
Más de una raza
Alguna otra raza
24.
¿Es usted de origen hispano, latino o español?
Sí
No
25.
¿Cuál es su situación laboral actual? (Elija todas las que apliquen)
Empleado por salarios
Por cuenta propia
Sin trabajo y no está en busca de trabajo
Sin trabajo y en busca de trabajo
Amo/Ama de casa
Estudiante
Militar
Retirado
Incapaz de trabajar
26.
¿Cuál fue el ingreso total de la familia el año pasado antes de impuestos? (Seleccione sólo uno)
Menos de $25,000
$25,000 - $39,999
$40,000 - $59,999
$60,000 - $79,999
$80,000 - $99,999
$100,000 o más
27.
¿Cuál es el nivel más alto de la escuela, universidad o formación profesional terminado? (Seleccione sólo uno)
No terminó la escuela secundaria
Graduado de escuela secundaria (o GED)
Technical college
Licenciatura
Postgrado
Doctorado o superior
Otro (por favor especifique)
Current Progress,
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