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(SPANISH-HC-PRE) Coaching De Salud Admisión Inicial y Preevaluación (Julio-2023-24)

INFORMACIÓN DEL CLIENTE

Las Notas:
¿Para quién es este formulario? Mujeres de 35 a 64 años que no tienen seguro, tienen un seguro insuficiente y/o no califican para EWM.
Complete el formulario de evaluación y envíelo al Programa de Salud de Mujeres y Hombres.
1.Fecha en que completó este formulario con el cliente: / Date Completed this form with client:(Required.)
Fecha en que completó este formulario con el cliente: / Date Completed this form with client:
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2.Venue Name:
3.Assessment Completed:
4.Name of Community Health Hub? (Required.)
5.Client ID#: (Clients first 3 letters of last name and date of birth mmddyy; example:  CRA020564)
6.Fecha de nacimiento / Birthdate:
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7.Dirección / Mailing Address:
8.Contaco Información / Contact Information:
9.Forma de contacto preferida? / Preferred way of Contact?
10.¿Está bien enviar un mensaje de texto a mi teléfono celular? / Is it okay to text your cell phone?
11.¿Es usted de origen Latino/Hispano? / Are you of Hispanic/Latina(o) origin?
12.¿Cuál es el idioma principal que se habla en casa? / What is your primary language spoken in your home? 
13.¿A que raza o etnia pertenece? (Marque todas las casillas que se aplican) / What race or ethnicity are you? (check all boxes that apply)
14.Si es indio americano / nativo de Alaska, ¿qué tribu? / If American Indian/Alaska Native, what Tribe?
15.¿Es usted Refugiado? / Are you a Refugee?
16.¿Grado de educación completado? / Highest level of education completed?
17.En caso de serlo, de donde es usted / If yes, where from?
18.Condado de residencia en Nebraska / County of residence in Nebraska:
19.¿Tiene un médico de atención primaria? / Do you have a primary care physician?
20.¿Tiene seguro de gastos médicos? / Do you have Health Insurance?