* 1. Hora de la Visita:

* 2. Usted es:

* 3. ¿Cuál es su edad?

* 4. ¿Cuál de lo siguiente describe mejor su origen racial o étnico?

* 5. El Departamento de Salud abre de 8:00am – 5:00pm. ¿Qué le parece el horario de operación?

* 6. ¿Por qué eligió el Departamento de Salud? Por favor marque todas las pertinentes.

* 7. Pensando en su visita, ¿cómo calificaría lo siguiente? (Marque solamente un cuadrito en cada categoría).

  Excelente Bueno Aceptable Bajo
Privacidad Proveída
Tiempo de Espera
Calidad del Cuidado Proveído
Limpieza del Edificio
Señales Direccionales en el edificio

* 8. ¿Fue tratado con respeto?

* 9.  ¿Fue la atención que recibiste hoy sensible a su cultura?

* 10. ¿Cuál fue la razón de su visita?

* 11. ¿Cómo está de satisfecha con la facilidad de hacer su cita?

* 12. ¿Esta localidad es conveniente para usted?

* 13. ¿Recomendaría el Departamento de Salud a sus familiares y amistades?

* 14. ¿Cómo está de contento con su visita?

* 15. ¿Usó hoy el servicio de Intérprete?

* 16. ¿Cómo está de satisfecho con la disponibilidad de servicios de Intérprete durante su visita a la clínica?

* 17. Díganos como entendió la información que le dió su enfermera hoy

* 18. Comments

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