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* 1. Hora de la Visita:

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* 2. Usted es:

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* 3. ¿Cuál es su edad?

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* 4. ¿Cuál de lo siguiente describe mejor su origen racial o étnico?

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* 5. El Departamento de Salud abre de 8:00am – 5:00pm.  ¿Qué le parece el horario de operación?

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* 6. ¿Por qué eligió el Departamento de Salud? Por favor marque todas las pertinentes.

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* 7. Pensando en su visita, ¿cómo calificaría lo siguiente? (Marque solamente un cuadrito en cada categoría).

  Excelente Bueno Aceptable Bajo
Privacidad Proveída
Tiempo de Espera
Calidad del Cuidado Proveído
Limpieza del Edificio
Señales Direccionales en el edificio

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* 8. ¿Siente que nuestra plantilla la trató con respeto durante su visita?

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* 9. ¿Ha accedido a su archivo a través del Portal del Paciente (internet) del Departamento de Salud del Condado Harnett?

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* 10. ¿Cuál fue la razón de su visita?

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* 11. ¿Cómo está de satisfecha con la facilidad de hacer su cita?

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* 12. ¿Recomendaría el Departamento de Salud a sus familiares y amistades?

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* 13. ¿Cómo está de satisfecho con su visita?

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* 14. ¿Usó hoy el servicio de Intérprete?

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* 15. ¿Cómo está de satisfecho con la disponibilidad de servicios de Intérprete durante su visita a la clínica?

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* 16. Díganos como entendió la información que le dio hoy su enfermera               

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* 17. En algún momento sentiste que te trataron injustamente por tu raza, etnia, orientación sexual, etc.?

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* 18. Comentarios

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