• Every Woman Matters clients who are in need of structural barrier reductions to assist or ensure access to screening, rescreening, diagnostic and/or follow up services will be issued a structural barrier reduction voucher / A todos los clientes que necesiten reducciones de barreras estructurales para ayudar o garantizar el acceso a los servicios de detección, revisión, diagnóstico y/o seguimiento se les expedirá un bono de reducción de barreras estructurales.
  • Vouchers are $25 value / Los vales valen 25 dólares.
  • Voucher requests are issued on a first come first served basis / Las solicitudes de vales se emiten por orden de llegada.
  • All transportation vouchers disbursed are REQUIRED to be documented on this form / Todos los vales de transporte desembolsados DEBEN estar documentados en este formulario.
  • Vouchers will be sent via certified mail within 2 weeks of request / Los vales se enviarán por correo certificado dentro de las dos semanas siguientes a la solicitud.

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1. Todays Date / Fecha de hoy: (Required.)

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2. Client Information / Información del cliente: (Required.)

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3. Client Mailing Address / Dirección postal del cliente: (Required.)

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4. Client Phone Number / Número de teléfono del cliente: (Required.)

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6. Client Birthdate / Fecha de nacimiento del cliente:

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7. Purpose of structural barrier reduction voucher / Propósito del vale para la reducción de barreras estructurales:

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8. Comments / Comentario:

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