بررسی مزایای صحی خود را زمان‌بندی کنید -HBR [Dari]

United And Guided - ارزیابی نیازهای صحی

لطفاً فورم ارزیابی ذیل را قبل از وقت ملاقات تعیین‌شدهٔ خود تکمیل نمایید.

Question Title

* 1. نام

Question Title

* 2. تخلص

Question Title

* 3. شماره پیامک (SMS)

Question Title

* 4. ایمیل

Question Title

* 5. آدرس پستی

Question Title

* 6. من یک … هستم

Question Title

* 7. تاریخ تولد

تاریخ تولد

تاریخ

Question Title

* 8. به طور خلاصه عاجل‌ترین نیاز خود را توضیح دهید؟

Question Title

* 9. کدام گروه(ها)ی مورد تمرکز بیشتر با عاجل‌ترین نیازهای صحی شما ارتباط دارد؟ همه گزینه‌های قابل تطبیق را انتخاب کنید.

افراد یا خانواده‌هایی که بی‌سرپناه هستند

افراد، اطفال و جوانانی که در معرض خطر استفاده قابل اجتناب از شفاخانه یا بخش عاجل (ED) قرار دارند

افراد، اطفال و جوانان با نیازهای جدی در بخش صحت روانی و/یا اختلالات استفاده از مواد (SUD)

افرادی که از زندان رها شده و در حال گذار هستند

بزرگسالانی که در جامعه زندگی می‌کنند و در معرض خطر بستری شدن در مراکز مراقبت درازمدت قرار دارند

ساکنان بالغ مراکز نرسنگ که به جامعه انتقال می‌یابند

اطفال و جوانانی که در خدمات اطفال کالیفرنیا (CCS) یا مدل کودک کامل (WCM) ثبت‌نام شده‌اند و نیازهای اضافی فراتر از وضعیت CCS دارند

اطفال و جوانان دخیل در رفاه اطفال

جمعیت مورد تمرکز برای برابری در ولادت

بلک فادرز (Black Fathers Inc.) - گروه حمایوی اجتماعی و تجارتی برای همه پدران اطفال شیرخوار

صحت اطفال سیاه‌پوست (Black Infant Health) - آموزش ولادت برای مادران سیاه‌پوست باردار

هیچ‌یک از موارد فوق

Question Title

* 10. آیا شما در حال حاضر عضو «Medi-Cal» هستید؟

بلی

نخیر، زیرا من یک عرضه‌کننده دیگر بیمه صحی دارم.

نخیر، زیرا من بیمه صحی ندارم و می‌خواهم برای «Medi-Cal» درخواست بدهم.

Question Title

* 11. عرضه‌کننده بیمه صحی شما کیست؟ (در صورت نداشتن بیمه، بنویسید N/A)

Question Title

* 12. شمارهٔ شناسهٔ کارت بیمه صحی (CIN) یا شمارهٔ سوشیال سیکوریتی (SSN) شما چیست؟

Question Title

* 13. وضعیت فعلی شما در «Medi-Cal» چیست؟

فعال

غیر فعال

فیس در برابر خدمت (Fee-for-Service)

بدون بیمه

نامطمئن

من در برنامه «Medi-Cal» شامل نیستم.

Question Title

* 14. لطفاً برنامه(های) مزایای «Medi-Cal» را که در حال حاضر در آن شامل هستید انتخاب کنید.

خدمات مراقبت تسکینی (Hospice)

«Medi-Cal» و «D-SNP Medicare»

برنامه‌های نیازهای خاص برای افراد دوگانه واجد شرایط به‌طور کامل ادغام‌شده (FIDE-SNPs)

برنامه مراقبت همه‌جانبه برای سالمندان (PACE)

خدمات پروژه موزاییک خانواده (FMPS)

ساکن در مرکز مراقبت متوسط (ICF) یا مرکز مراقبت تحت‌حاد

من در هیچ‌یک از برنامه‌های ذکرشدهٔ «Medi-Cal» شامل نیستم.

Question Title

* 15. لطفاً برنامه معافیت ۱۹۱۵ را که در حال حاضر در آن شامل هستید انتخاب کنید:

برنامه خدمات چندمنظوره برای سالمندان (MSSP)

معافیت زنده‌گی با مساعدت (ALW)

معافیت بدیل‌های مبتنی بر خانه و جامعه (HCBA)

معافیت HIV/AIDS (ALW)

معافیت خدمات مبتنی بر خانه و جامعه (HCBS) برای افراد با معلولیت‌های انکشافـی (I/DD)

برنامه خودتعیین برای افراد با معلولیت‌های انکشافی

من در هیچ‌یک از برنامه‌های معافیت ۱۹۱۵ ذکرشده شامل نیستم.

Question Title

* 16. لطفاً تمام برنامه‌های حمایوی را که در حال حاضر در آن شامل هستید انتخاب کنید:

خدمات اطفال کالیفرنیا (CCS)

مدیریت موردی هدفمند مبتنی بر ولسوالی سکرامنتو (TCM)

مدیریت موردی هدفمند برای صحت روانی تخصصی (SMHS)

هماهنگی مراقبت فشرده برای اطفال در بخش صحت روانی تخصصی (SMHS-ICC)

سیستم‌های منظم عرضه خدمات «Drug Medi-Cal» (DMC-ODS)

خدمات مرکزهای ولایتی

مدل کودک کامل خدمات اطفال کالیفرنیا (CCS WCM)

خدمات بزرگسالان مبتنی بر جامعه (CBAS)

خدمات حمایوی درون‌خانه (IHSS)

برنامه‌های نیازهای خاص برای افراد دوگانه واجد شرایط (D-SNPs)

برنامه‌های مشابه D-SNP

مدیکیر فیس در برابر خدمت (FFS)

برنامه‌های برتری مدیکیر (Medicare Advantage Plans)

برنامه‌های بنیاد خدمات صحی ایدز (AIDS Healthcare Foundation)

شراکت خدمات کامل برای بزرگسالان (FSP)

من در هیچ‌یک از برنامه‌های حمایوی ذکرشده شامل نیستم.

Question Title

* 17. لطفاً هر برنامهٔ دیگری را که در حال حاضر در آن شامل هستید انتخاب کنید:

مدیریت ابتدایی قضیه از یک پلان مراقبت مدیریت‌شده

مدیریت پیچیدهٔ قضیه از یک پلان مراقبت مدیریت‌شده

انتقالات جامعهٔ کالیفرنیا (CCT) – پول به دنبال فرد (MFTP)

ساکن در مرکز مراقبت فشرده با معلولیت ذهنی یا انکشافی (I/DD)

من در هیچ‌یک از برنامه‌های دیگر ذکرشده شامل نیستم.

Question Title

* 18. آیا شما و خانواده‌تان در حال حاضر بی‌سرپناه هستید؟

نخیر، خانواده‌ام و من در حال حاضر بی‌سرپناه نیستیم.

بلی، زیرا من اقامتگاه ثابت، منظم و مناسب برای شب ندارم.

بلی، زیرا اقامتگاه اصلی من یک مکان عمومی یا خصوصی است که برای خواب منظم انسان‌ها طراحی نشده یا معمولاً استفاده نمی‌شود، مانند پارکینگ موتر، ساختمان متروکه، ایستگاه بس یا قطار، میدان هوایی یا محل خیمه‌زنی.

بلی، زیرا من در یک پناهگاه تحت نظارت زندگی می‌کنم که به‌صورت عمومی یا خصوصی اداره می‌شود و برای فراهم‌کردن اقامت موقت طراحی شده است (شامل هوتل‌ها و متل‌هایی که توسط برنامه‌های دولتی فدرال، ایالتی یا محلی برای افراد کم‌درآمد یا توسط سازمان‌های خیریه پرداخت می‌شوند، پناهگاه‌های گروهی و مسکن‌های انتقالی).

بلی، زیرا من از یک نهاد خارج می‌شوم و بی‌سرپناه می‌گردم (صرف‌نظر از مدت اقامت).

بلی، زیرا من در ۳۰ روز آینده فوراً مسکن خود را از دست خواهم داد.

بلی، زیرا من از خشونت خانوادگی، خشونت در روابط عاطفی، تجاوز جنسی، تعقیب و سایر شرایط خطرناک، صدمه‌زا یا تهدیدکنندهٔ حیات که با این خشونت‌ها مرتبط است، فرار می‌کنم.

بلی، زیرا من یا اعضای خانواده‌ام کمتر از ۲۱ سال عمر داریم.

بلی، زیرا من کمتر از ۲۱ سال عمر دارم و به دلیل از دست‌دادن مسکن، مشکلات اقتصادی یا دلایل مشابه، با دیگران در یک خانه زندگی می‌کنم (برای مثال، روی چوکی یا تخت دیگران می‌خوابم)؛ یا در هوتل‌ها، پارک‌های تریلر یا محل‌های خیمه‌زنی به‌دلیل نبود جای بدیل مناسب اقامت دارم؛ یا در پناهگاه‌های اضطراری یا انتقالی زنده‌گی می‌کنم؛ یا در شفاخانه‌ها رها شده‌ام (در شفاخانه بدون داشتن مکان امن برای رخصتی).

Question Title

* 19. آیا شما یکی از نیازهای پیچیدهٔ صحی فزیکی، رفتاری یا انکشافی ذیل را دارید و نمی‌توانید آن را به‌طور موفقانه خودتان مدیریت کنید؟

آیا شما یکی از نیازهای پیچیدهٔ صحی فزیکی، رفتاری یا انکشافی ذیل را دارید و نمی‌توانید آن را به‌طور موفقانه خودتان مدیریت کنید؟

حملهٔ نفس (آزما / آسم)

بیماری مزمن گرده (Chronic Kidney Disease)

بیماری مزمن جگر (Chronic Liver Disease)

بیماری مزمن انسدادی شُش‌ها (COPD)

نارسایی احتقانی قلب (CHF)

بیماری شریان‌های کرونری قلب (Coronary Artery Disease)

دمانس (زوال عقل) که نیاز به کمک در فعالیت‌های اساسی روزانهٔ زندگی (IADLs) دارد

شکر (دیابت وابسته به انسولین) به‌طور ضعیف کنترول‌شده

هپاتیت‌ سی (Hepatitis C)

سابقهٔ سکتۀ دماغی یا حملۀ قلبی

اچ‌آی‌وی (HIV)

فشار خون بلند (به‌طور ضعیف کنترول‌شده)

حامله یا پس از ولادت

آسیب دماغی ناشی از صدمه (TBI)

اختلال دوقطبی (Bipolar Disorder)

اختلال افسردگی عمده (Major Depressive Disorder)

اختلالات روان‌پریشی، شامل شیزوفرینیا (Psychotic Disorders, including Schizophrenia)

اختلال استفاده از مواد (Substance Use Disorder)

معلولیت‌های ذهنی/انکشافی (Intellectual/Developmental Disability)

سایر (لطفاً مشخص سازید)

Question Title

* 20. آیا شما یک فرد، طفل و/یا جوانی هستید که در معرض خطر استفادهٔ قابل اجتناب از شفاخانه یا بخش عاجل (ED) قرار دارید؟

نخیر، من فرد، طفل و/یا جوانی نیستم که در معرض خطر استفادهٔ قابل اجتناب از شفاخانه یا بخش عاجل (ED) قرار داشته باشم.

بلی، زیرا من بالاتر از ۲۱ سال عمر دارم و در شش ماه گذشته پنج یا بیشتر از پنج بار به بخش عاجل مراجعه کرده‌ام که می‌توانست با مراقبت مناسب سرپایی یا بهبود در پایبندی به تداوی جلوگیری شود.

بلی، زیرا من بالاتر از ۲۱ سال عمر دارم و در شش ماه گذشته سه یا بیشتر از سه بار بستری غیر‌برنامه‌ریزی‌شده (شامل داخل‌شدن به شفاخانه و/یا اقامت کوتاه‌مدت در مرکز نرسنگ ماهر) داشته‌ام که می‌توانست با مراقبت مناسب سرپایی یا بهبود در پایبندی به تداوی جلوگیری شود.

بلی، زیرا من کمتر از ۲۱ سال عمر دارم و در ۱۲ ماه گذشته سه یا بیشتر از سه بار به بخش عاجل مراجعه کرده‌ام که می‌توانست با مراقبت مناسب سرپایی یا بهبود در پایبندی به تداوی جلوگیری شود.

بلی، زیرا من کمتر از ۲۱ سال عمر دارم و در ۱۲ ماه گذشته دو یا بیشتر از دو بار بستری غیر‌برنامه‌ریزی‌شده (شامل داخل‌شدن به شفاخانه و/یا اقامت کوتاه‌مدت در مرکز نرسنگ ماهر) داشته‌ام که می‌توانست با مراقبت مناسب سرپایی یا بهبود در پایبندی به تداوی جلوگیری شود.

Question Title

* 21. آیا شما به‌عنوان یک فرد بالغ، طفل یا جوان یکی از نیازهای پیچیدهٔ صحی فزیکی، رفتاری یا انکشافی ذیل را همراه با نیازهای جدی صحت روانی و/یا اختلال استفاده از مواد (SUD) دارید؟

نخیر، من هیچ‌گونه نیاز پیچیدهٔ صحی فزیکی، رفتاری یا انکشافی همراه با نیازهای جدی صحت روانی و/یا اختلال استفاده از مواد (SUD) ندارم.

آسم (Asthma)

بیماری مزمن گرده (Chronic Kidney Disease)

بیماری مزمن جگر (Chronic Liver Disease)

بیماری مزمن انسدادی شُش‌ها (COPD)

نارسایی احتقانی قلب (CHF)

بیماری شریان‌های کرونری قلب (Coronary Artery Disease)

دمانس (زوال عقل) که به کمک در فعالیت‌های اساسی روزانهٔ زندگی (IADLs) نیاز دارد

دیابت (وابسته به انسولین) به‌طور ضعیف کنترول‌شده

هپاتیت‌ سی (Hepatitis C)

سابقهٔ سکتۀ دماغی یا حملۀ قلبی

اچ‌آی‌وی (HIV)

فشار خون بلند (به‌طور ضعیف کنترول‌شده)

حامله یا پس از ولادت

آسیب دماغی ناشی از صدمه (TBI)

اختلال دوقطبی (Bipolar Disorder)

اختلال افسردگی عمده (Major Depressive Disorder)

اختلالات روان‌پریشی، شامل شیزوفرینیا (Psychotic Disorders, including Schizophrenia)

اختلال استفاده از مواد (Substance Use Disorder)

معلولیت ذهنی/انکشافی (Intellectual/Developmental Disability)

سایر (لطفاً مشخص سازید)

Question Title

* 22. آیا شما یک جوان یا فرد بالغ هستید که در خدمات صحی روانی تخصصی (SMHS) که توسط یک پلان صحت روانی (MHP) ارائه می‌شود، اشتراک دارید یا از آن خدمات استفاده می‌کنید؟

بلی

نخیر

نامطمئن

Question Title

* 23. آیا شما یک جوان یا فرد بالغ هستید که در سیستم منظم عرضه خدمات «Drug Medi-Cal» (DMC-ODS) یا در برنامهٔ «Drug Medi-Cal» (DMC) اشتراک دارید یا از آن خدمات استفاده می‌کنید؟

بلی

نخیر

Question Title

* 24. آیا شما یکی یا بیشتر از یکی از عوامل اجتماعی پیچیدهٔ ذیل را تجربه می‌کنید؟

کمبود دسترسی به غذا

کمبود دسترسی به مسکن پایدار

ناتوانی در کارکردن یا مشارکت در جامعه

۴ یا بیشتر از چهار تجربهٔ نامطلوب دوران کودکی (ACEs) بر اساس اسکریننگ

جوان سابق در مراقبت‌های فاستر (پرورشگاهی/سرپرستی)

سابقهٔ تماس‌های اخیر با نهادهای تطبیق قانون مربوط به علایم صحت روانی و/یا استفاده از مواد

سایر (لطفاً مشخص سازید)

هیچ‌یک از موارد فوق

Question Title

* 25. آیا شما یکی از آسیب‌ها یا تروماهای ذیل را تجربه می‌کنید؟

من در معرض خطر بلند بستری‌شدن در مراکز، استفادهٔ بیش از حد از مواد (اووردوز)، و/یا خودکشی قرار دارم.

من از خدمات بحرانی، اطاق‌های عاجل، مراقبت فوری یا بستری‌شدن به‌عنوان منبع اصلی مراقبت استفاده می‌کنم.

من در ۱۲ ماه گذشته به‌دلیل مشکلات جدی صحت روانی یا اختلال استفاده از مواد (SUD) دو یا بیشتر از دو بار به بخش عاجل مراجعه کرده‌ام.

من در ۱۲ ماه گذشته به‌دلیل مشکلات جدی صحت روانی یا اختلال استفاده از مواد (SUD) دو یا بیشتر از دو بار در شفاخانه بستری شده‌ام.

هیچ‌یک از موارد فوق

Question Title

* 26. آیا شما یک جوان یا فرد بالغ هستید که از یک محیط اصلاحی (برای مثال زندان، حبس یا مرکز اصلاح اطفال) در حال انتقال می‌باشید یا در ۱۲ ماه گذشته از چنین محیطی انتقال یافته‌اید؟

نخیر، من از یک محیط اصلاحی در حال انتقال نیستم.

بلی، و من یک بیماری روانی دارم.

بلی، و من اختلال استفاده از مواد (SUD) دارم.

بلی، و من یک حالت مزمن یا یک حالت کلینیکی مهم غیرمزمن دارم.

بلی، و من یک معلولیت ذهنی یا انکشافی (I/DD) دارم.

بلی، و من یک آسیب دماغی ناشی از صدمه (TBI) دارم.

بلی، و من اچ‌آی‌وی/ایدز (HIV/AIDS) دارم.

بلی، و من حامله هستم یا پس از ولادت قرار دارم.

بلی، اما من هیچ‌یک از این شرایط را ندارم.

Question Title

* 27. آیا شما در جامعه زنده‌گی می‌کنید اما به خدمات نرسنگ ماهر با شدت پایین ضرورت دارید، مانند خدمات طبی و نرسنگی محدود به زمان و/یا متناوب، کمک و/یا تجهیزات برای پیشگیری، تشخیص یا درمان بیماری/صدمه حاد؟

بلی

نخیر

Question Title

* 28. آیا شما می‌توانید به‌طور دوامدار در جامعه با حمایت‌های همه‌جانبه زنده‌گی کنید؟

بلی

نخیر

Question Title

* 29. عوامل پیچیدهٔ اجتماعی یا محیطی را که بر صحت شما تأثیر می‌گذارند انتخاب کنید.

من به کمک در فعالیت‌های روزانهٔ زندگی ضرورت دارم.

من مشکلات در ارتباط‌گیری دارم.

من به غذا دسترسی ندارم.

من مسکن پایدار ندارم.

من تنها زنده‌گی می‌کنم.

من به قیمومت یا تصمیم‌گیری هدایت‌شده ضرورت دارم.

من مراقبت ضعیف یا ناکافی دارم که ممکن است به‌صورت کمبود در نظارت ایمنی دیده شود.

سایر (لطفاً مشخص سازید)

هیچ‌یک از موارد فوق

Question Title

* 30. آیا شما در حال حاضر در یک مرکز نرسنگ برای بزرگسالان زنده‌گی می‌کنید و علاقه‌مند به بیرون‌شدن از آن نهاد هستید؟

نخیر، من باشندهٔ مرکز نرسنگ بزرگسالان که به جامعه انتقال یابد نیستم.

بلی، و من احتمالاً این کار را موفقانه انجام می‌دهم زیرا قادر به زنده‌گی دوامدار در جامعه هستم.

Question Title

* 31. آیا شما دارید، یا یک جوانی هستید که در خدمات اطفال کالیفرنیا (CCS) یا در مدل کودک کامل (WCM) شامل شده‌اید؟

بلی

نخیر

Question Title

* 32. آیا شما طفل یا جوان هستید، یا طفل/جوانی دارید که در خدمات رفاه اطفال شامل است؟

نخیر، من نه طفل یا جوان هستم و نه هم طفل/جوانی دارم که در خدمات رفاه اطفال شامل باشد.

من خودم یا جوانی زیر سن ۲۱ سال دارم که در حال حاضر در مراقبت فاستر قرار دارد.

من خودم یا جوانی زیر سن ۲۱ سال دارم که در ۱۲ ماه گذشته در کالیفرنیا یا یکی از ایالت‌های دیگر در مراقبت فاستر قرار داشته است.

من خودم یا جوانی زیر سن ۱۸ سال دارم که واجد شرایط است یا در برنامهٔ کمک‌فرزندخواندگی کالیفرنیا شامل می‌باشد.

من خودم یا جوانی زیر سن ۱۸ سال دارم که در حال حاضر خدمات برنامهٔ حفظ خانوادهٔ کالیفرنیا را دریافت می‌کند یا در ۱۲ ماه گذشته دریافت کرده است.

Question Title

* 33. آیا شما یک فرد بالغ یا جوان هستید که حامله یا پس از ولادت است و در معرض نابرابری‌های نژادی و قومی قرار دارد؟

نخیر، من فرد بالغ یا جوان حامله یا پس از ولادت که در معرض نابرابری‌های نژادی و قومی باشد، نیستم.

بلی، زیرا من عضو جامعهٔ سیاه‌پوستان هستم.

بلی، زیرا من عضو جامعهٔ سرخ‌پوستان امریکایی و بومیان آلاسکا هستم.

بلی، زیرا من عضو جامعهٔ جزیره‌نشینان اقیانوس آرام هستم.

بلی، زیرا من عضو یک گروه قومی هستم که باور دارم در تازه‌ترین داده‌های ادارهٔ صحت عامهٔ کالیفرنیا (CDPH) دربارهٔ مرگ‌ومیر و بیماری‌های مادران شناسایی شده است.