1.Where did you receive services today? /¿Dónde recibió servicios hoy?

Shelter/Refugio

Main Office/ Oficina Administrativa (3900 Meadows Lane)

Criminal Court / Tribunal de Justica

Family Court / Tribunal de Familia

Virtually (computer or phone) /Virtualmente (computadora o teléfono)

Other (please specify)

2.What was the purpose of your visit or appointment today? / ¿Cuál fué el propósito de su visita o cita de hoy?

Protection Order / Orden de protección

Individual Counseling / Consejería individual

Group Counseling / Consejería en grupo

Family Court Advocacy / Intercesión en eld tribunal de familia

Criminal Court Advocacy /Intercesión en el tribunal de justicia

General Support, Information / Apoyo en general, información

Front Desk at Shelter / Recepción en el refugio

Hope Advocacy at Shelter /Intercesión en el refugio (Hope Advocacy)

Other (please specify)/Otro (especifique por favor)

3.On a scale of 1-5, how was your experience with SafeNest today? / En la escala del 1 al 5, ¿cómo fué su experiencia con SafeNest hoy?

Extremely Unhelpful / Extremádamente inútil

Unhelpful / inútil

Neutral / Neutral

Helpful / útil

Extremely Helpful / Extramádamente útil

Extremely Unhelpful / Extremádamente inútil

Unhelpful / inútil

Neutral / Neutral

Helpful / útil

Extremely Helpful / Extramádamente útil

4.What can we do to improve your experience with SafeNest? / ¿Qué podemos hacer para mejorar su experiencia con SafeNest?

5.Please rank your agreement with the following statements. /or favor clasifique a que nivel está usted de acuerdo con las siguientes afirmaciones.

Strongly Disagree / Muy en desacuerdo

Disagree / Desacuerdo

Neutral / Neutral 

Agree / De acuerdo

Strongly Agree / Totalmente de acuerdo

I feel safer after my visit with SafeNest today. / Me siento más segura(o) después de mi visita con SafeNest hoy.

Strongly Disagree / Muy en desacuerdo

Disagree / Desacuerdo

Neutral / Neutral 

Agree / De acuerdo

Strongly Agree / Totalmente de acuerdo

I understand my resources and options better after my visit with SafeNest today. / Entiendo mejor mis recursos y opciones después de mi visita a SafeNest hoy.

Strongly Disagree / Muy en desacuerdo

Disagree / Desacuerdo

Neutral / Neutral 

Agree / De acuerdo

Strongly Agree / Totalmente de acuerdo

SafeNest is an important community resource. / SafeNest es un recurso comunitario importante.

Strongly Disagree / Muy en desacuerdo

Disagree / Desacuerdo

Neutral / Neutral 

Agree / De acuerdo

Strongly Agree / Totalmente de acuerdo

6.How likely are you to recommend SafeNest to a friend or family member in need? / ¿Qué probabilidades hay de que recomiende SafeNest a un amigo o familiar que lo necesite?

Not at all likely / No es del todo probable 0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Extremely Likely / Extremadamente probable 10

Not at all likely / No es del todo probable 0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Extremely Likely / Extremadamente probable 10

7.Anything else you would like to share with us? / ¿Algo más que quieras compartir con nosotras(os)?

8.If you would like to be contacted regarding your experience please provide your name and phone number so we can reach out. / Si desea que nos comuniquemos con usted con respecto a su experiencia, proporcione su nombre y número de teléfono para que podamos comunicarnos.

Name / Nombre

Mobile Phone Number / Número de teléfono móvil