Instrucciones Generales
  • Completar esta encuesta es el primer paso en el proceso de solicitud.
  • Por favor, proporcione la mayor cantidad de información posible.
  • Una vez que haya enviado su encuesta, un administrador de casos revisará sus respuestas y le llamaremos para discutir los próximos pasos.
  • Llama al 912-280-1999 si necesitas ayuda

Question Title

* Informacion del Solicitante: 

Apellido, Primer Nombre y Segundo Nombre

Question Title

* Informacion de Contacto del Solicitante (No la informacion de la proviedad afectada)

Question Title

* Fecha de Nacimiento (Mes/Dia/Año)

Question Title

* Género

Question Title

* Información del Co-Solicitante: (si es aplicable)

Relación con el solicitante

Question Title

* Apellido, Primer Nombre, Y Segundo Nombre

Question Title

* Fecha de Nacimiento (Mes/Dia/año)

Question Title

* Género

Question Title

* INFORMACIÓN DE CONTACTOS ALTERNATIVOS: 
Esta información se recopila para ayudarnos a ubicarlo si se muda o vive temporalmente en otro lugar. También puede incluir un contacto que le esté ayudando en este proceso.

Question Title

* RAZA Y ETNICIDAD DEL SOLICITANTE(Marque Uno): 
Esta información se recopila para garantizar el cumplimiento de las reglamentaciones federales sobre vivienda justa e igualdad.

Question Title

* INFORMACIÓN DE ELEGIBILIDAD:

¿Su hogar sufrio daños por el huracán Irma?

Question Title

* En el momento del desastre, ¿era usted el dueño de la residencia afectadad?

Question Title

* ¿Es usted el propietario actual de la residencia?

Question Title

* Prioridades de elegibilidad del programa:

¿Cuál es su ingreso anual?

Question Title

* ¿Usted o algún miembro de su familai tiene 62 años de edad o más?

Question Title

* ¿Usted o algún miembro de su familia tiene una discapacidad?

Question Title

* ¿Hay niños en el hogar menores de 18 años?

Question Title

* INFORMACIÓN DE LA PROPIEDAD AFECTADA:
Por favor, proporcione información básica sobre la propiedad dañada (es decir, la dirección física de la propiedad dañada, etc.)

Question Title

* ¿Tiene actualmente seguro de daños de propiedad?

Question Title

Lista de documentos Requeridos

<strong>Lista de documentos Requeridos</strong>

Question Title

* ¿Cómo se enteró de este programa?
Por favor marque todo lo que corresponda

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