1.Nan ki Pwogram oswa Sèvis ou te vini Jodi a? (Antoure tout sa ki konsènen yo)

Estatistik Vital

WIC

Sante Anviwònmantal

Klinik Sante Piblik

*2.Mwen te satisfè ak kalite sèvis, enfòmasyon oswa pwodui mwen te resevwa jodi a(Required.)

Trèdakò

Dakò

Sante Anviwònmantal

Pa Dakò

Pa dakò ditou

3.Mwen te satisfè ak kantite tan sa te pran pou m te resevwa sèvis, enfòmasyon oswa pwodui mwen te resevwa jodi a

Trèdakò

Dakò

Ni youn ni lòt

Pa Dakò

Pa dakò ditou

4.Mwen te satisfè ak anplwaye ki te bay sèvis, enfòmasyon oswa pwodui mwen te resevwa jodi a

Trèdakò

Dakò

Ni youn ni lòt

Pa Dakò

Pa dakò ditou

5.Kòman ou t ap evalye satisfaksyon global ou pou visit jodi a?

Trèsatisfè

Satisfè

Ni youn ni lòt

Pa satisfè

Pa satisfè ditou

6.Kòman nou ka amelyore sèvis nou an?