Skip to content
FREE...
Mail-Order Condom Program
GRATIS...
Programa de Condones por Correo
Details
Detalles
*
18+
Years Old
*
18+
Años de Edad
* MUST RESIDE IN ONE OF FOLLOWING COUNTIES...
* DEBE RESIDIR EN LOS SIGUIENTES CONDADOS...
Butts/Carroll/Coweta/Fayette/Heard/Henry/Lamar/
Meriwether/Pike/Spalding/Troup/Upson
OK
*
1.
Name
Nombre:
(Required.)
*
2.
Mailing Address
Dirección de Envio:
(Required.)
Street/Number
Calle/Número:
City
Ciudad:
State
Estado:
Zip Code
Código Postal
:
*
3.
Phone Number
Número Teléfonico:
Email Address
Correo Electrónico:
(Required.)
*
4.
Select County of Residence
Seleccione el Condado de Residencia:
(Required.)
BUTTS
CARROLL
COWETA
FAYETTE
HEARD
HENRY
LAMAR
MERIWETHER
PIKE
SPALDING
TROUP
UPSON
*
5.
Indicate Your Age
Indique su Edad:
(Required.)
18-24
25-34
35-44
45-54
55-64
65+
*
6.
Select Gender Expression
Seleccione su Expresión de Género:
(Required.)
Male
Masculino
Female
Femenina
Non-Comforming/Queer
No Conforme/Queer
Transgender +
Transgenero +
Prefer Not To Say
Prefiero No Decir
*
7.
Race/Ethnic Identity
Raza/Identidad Étnica:
(Required.)
American Indian/Alaska Native
Indio Americano(a)/Nativo(a) de Alaska
Black/African American
Negro(a)/Afroamericano(a)
Asian
Asiático(a)
Native Hawaiian
Pacific Islander
Nativo(a) Hawaiano(a)/Isleño(a) del Pacífico
Caucasian/White
Caucásico(a)/Blanco(a)
Hispanic/LatinX
Hispano(a)/Latino(a)X
Other
Otro(a)
*
8.
Please select
ONE
(1) of your choice
Favor de Seleccionar
UNO
(1) de su preferencia:
(Required.)
Regular (includes non-latex/flavored)
Large (includes non-latex/flavored)
Non-Latex
Female/Internal
Assorted/ALL OF THE ABOVE
9.
Interested
on Getting PrEP (daily pill to prevent HIV)?
¿Interesado/a en PrEP (pildora o inyección para prevenir el VIH)?
Yes
Sí
No
No
N/A
N/A
*
10.
How did you hear about this program?
¿Como escuchaste de este programa?
(Required.)
Social Media
Medios Sociales
(i.e. Facebook, Twitter & Instagram)
QR Code Sample Bag
Bolsa de Muestra con Código QR
Word of Mouth/Fellow Community Stakeholder
Boca a Boca/Compañeros Interesados de la Comunidad
Other
(please specify)
Otro (especifique)
Current Progress,
0 of 10 answered