Mail-OrderCondoms/ Preservativos por Correo

You must be 18 years + to receive FREE condoms every 30 days by mail, directly and discretely to your home. You must live within the counties we serve under Georgia Department of Public Health, District 4. (BUTTS, CARROLL, COWETA, FAYETTE, HEARD, HENRY, LAMAR, MERIWETHER, PIKE, SPALDING, TROUP and UPSON).

Para recibir el pedido de preservativos gratis en su hogar, de manera directa y discreta, tiene que tener 18 anos o mas. Debe residir en uno de los condados que servimos bajo el Distrito 4 del Departamento de Salud Publica en Georgia. (BUTTS, CARROLL, COWETA, FAYETTE, HEARD, HENRY, LAMAR, MERIWETHER, PIKE, SPALDING, TROUP Y UPSON).

LIMITATIONS: LIMITACIONES

* Limited to counties listed // Limitado a los condados en listado

* You must be over the age of 18 // Debe tener 18 años o mas
* Packs are limited to those listed in survey once a month//

* Paquetes son limitados a quien complete la encuesta una vez al mes

* Orders are shipped on Wednesdays // Las ordenes son enviadas lo miercoles
* Please contact us at (706) 298-7733 for questions or concerns //

* Por favor, comuniquese al (706) 298-7733 si necesita mas informacion

Question Title

* 1. NAME: // NOMBRE:

Question Title

* 2. MAILING ADDRESS: DIRECCIÓN DE ENVIO:

P.O. BOX: CAJA DE CORREO:

STREET: CALLE:

APT: APT:

CITY: CIUDAD:

STATE: ESTADO:

ZIP CODE: CÓDIGO POSTAL:

Question Title

* 3. PHONE NUMBER: // NÚMERO DE TELÉFONO:
EMAIL ADDRESS: // DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO:

NUMBER: // NUMERO:

EMAIL: // CORREO ELECTRÓNICO:

Question Title

* 4. SELECT COUNTY OF RESIDENCE:
SELECCIONE EL CONDADO DONDE RESIDE:

BUTTS

CARROLL

COWETA

FAYETTE

HEARD

HENRY

LAMAR

MERIWETHER

PIKE

SPALDING

TROUP

UPSON

Question Title

* 5. PLEASE INDICATE YOUR AGE:
INDIQUE SU EDAD:

18-25

25-34

35-44

45-54

55-64

65+

Question Title

* 6. PLEASE SELECT GENDER EXPRESSION:
POR FAVOR SELECCIONE EXPRESIÓN DE GÉNERO:

MALE // MASCULINO

FEMALE // FEMENINA

GENDER NON-CONFORMING/GENDER-QUEER // GÉNERO NO CONFORME/GÉNERO-QUEER

TRANS+ // TRANS+

PREFER NOT TO SAY // PREFIERO NO DECIR

Question Title

* 7. WHAT DO YOU IDENTITY AS YOUR RACIAL/ETHNIC IDENTITY?
¿QUÉ IDENTIFICA USTED COMO SU IDENTIDAD RACIAL/ÉTNICA?

AMERICAN INDIAN/ALASKA NATIVE // INDIO(A) AMERICANO(A) -NATIVO(A) DE ALASKA

AFRICAN AMERICAN/BLACK // AFROAMERICANO(A), NEGRO(A)

ASIAN // ASIÁTICO(A)

NATIVE HAWAIIAN/ PACIFIC ISLANDER // HAWAIANO(A) NATIVO(A)/ ISLEÑO(A) DEL PACÍFICO

CAUCASIAN/WHITE // CAUCASICO(A)- BLANCO(A)

HISPANIC/ LatinX // HISPANO(A)- Latino(a)X

OTHER / / OTRO

Question Title

* 8. SELECT DESIRED CONDOM PACK.
SELECTIONE EL PAQUETE DE PRESERVATIVO DESEADO.

REGULAR PACK // PAQUETE NORMAL

MAGNUM/TROJAN PACK // MAGNUM/TROJAN PACK

NON-LATEX PACK // PAQUETE SIN LÁTEX

/VARIETY PACK // PAQUETE VARIEDAD

INTERNAL/FEMALE PACK // PAQUETE INTERNO/FEMENINO

Question Title

* 9. WOULD YOU BE INTERESTED IN GETTING PrEP (PRE-EXPOSURE PROPHYLAXIS) AT ONE OF OUR HEALTH DEPARTMENTS OR GETTING MORE INFORMATION ON IT?
¿LE INTERESARÍA OBTENER PrEP (PROFILAXIS PREVIA A LA EXPOSICIÓN) EN UNO DE NUESTROS DEPARTAMENTOS DE SALUD O EN OBTENER MÁS INFORMACIÓN?

YES // SI

NO // NO

N/A // N/A

Question Title

* 10. How did you hear about District 4 Public Health's Free mail-order condom program?
¿Cómo escuchastes sobre programa de pedidos por correo de preservativos gratis del Distrito 4 de Salud Pública?

SOCIAL MEDIA // MEDIOS SOCIALES (i.e. Facebook, Twitter & Instagram)

COUNTY HEALTH DEPARTMENT // DEPARTAMENTO DE SALUD EN SU CONDADO

QR CODE POSTER (Outreach Event, Health Department, etc.)
CARTEL CÓDIGO QR (Evento de divulgación, Departamento de salud, etc.)

WORD OF MOUTH/FELLOW COMMUNIITY STAKEHOLDER
BOCA A BOCA/PARTE INTERESADA DE LA COMUNIDAD

Other (please specify) // Otro (especifique)

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