FREE... Mail-Order Condom Program
GRATIS... Programa de Condones por Correo

Details Detalles

* 18+ Years Old

* 18+ Años de Edad

* MUST RESIDE IN ONE OF THESE COUNTIES...

* DEBE RESIDIR EN UNOS DE ESTOS CONDADOS...

Butts/Carroll/Coweta/Fayette/Heard/Henry/Lamar/Meriwether/Pike/Spalding/Troup/Upson

Question Title

* 1. Name Nombre:

Question Title

* 2. Mailing Address Dirección de Envio:

Street/Number
Calle/Número:

City
Ciudad:

State
Estado:

Zip Code
Código Postal:

Question Title

* 3. Phone Number Número Teléfonico:
Email Address Correo Electrónico:

Question Title

* 4. Select County of Residence Seleccione el Condado de Residencia:

BUTTS

CARROLL

COWETA

FAYETTE

HEARD

HENRY

LAMAR

MERIWETHER

PIKE

SPALDING

TROUP

UPSON

Question Title

* 5. Indicate Your Age Indique su Edad:

18-24

25-34

35-44

45-54

55-64

65+

Question Title

* 6. Select Gender Expression Seleccione su Expresión de Género:

Male Masculino

Female Femenina

Non-Comforming/Queer No Conforme/Queer

Transgender + Transgenero +

Prefer Not To Say Prefiero No Decir

Question Title

* 7. Race/Ethnic Identity Raza/Identidad Étnica:

American Indian/Alaska Native Indio Americano(a)/Nativo(a) de Alaska

Black/African American Negro(a)/Afroamericano(a)

AsianAsiático(a)

Native Hawaiian Pacific Islander Nativo(a) Hawaiano(a)/Isleño(a) del Pacífico

Caucasian/White Caucásico(a)/Blanco(a)

Hispanic/LatinX Hispano(a)/Latino(a)X

Other Otro(a)

Question Title

* 8. Please select ONE (1) of your choice
Favor de Seleccionar UNO (1) de su preferencia:

Regular (includes non-latex/flavored)

Large (includes non-latex/flavored)

Non-Latex

Female/Internal -TEMPORARILY OUT OF STOCK

Assorted/ALL OF THE ABOVE

Question Title

* 9. Interested on Getting PrEP (daily pill to prevent HIV)?
¿Interesado/a en PrEP (pildora diaria para prevencion del VIH)?

Yes Sí

No No

N/A N/A

Question Title

* 10. How did you hear about this program?
¿Como escuchaste de este programa?

Social Media Medios Sociales
(i.e. Facebook, Twitter & Instagram)

QR Code Sample Bag
Bolsa de Muestra con Código QR

Word of Mouth/Fellow Community Stakeholder
Boca a Boca/Compañeros Interesados de la Comunidad

Other (please specify) Otro (especifique)

FREE... Mail-Order Condom Program GRATIS... Programa de Condones por Correo

Details Detalles

Question Title

* 1. Name Nombre:

Question Title

* 2. Mailing Address Dirección de Envio:

Question Title

* 3. Phone Number Número Teléfonico:Email Address Correo Electrónico:

Question Title

* 4. Select County of Residence Seleccione el Condado de Residencia:

Question Title

* 5. Indicate Your Age Indique su Edad:

Question Title

* 6. Select Gender Expression Seleccione su Expresión de Género:

Question Title

* 7. Race/Ethnic Identity Raza/Identidad Étnica:

Question Title

* 8. Please select ONE (1) of your choiceFavor de Seleccionar UNO (1) de su preferencia:

Question Title

* 9. Interested on Getting PrEP (daily pill to prevent HIV)?¿Interesado/a en PrEP (pildora diaria para prevencion del VIH)?

Question Title

* 10. How did you hear about this program?¿Como escuchaste de este programa?

FREE... Mail-Order Condom Program
GRATIS... Programa de Condones por Correo

* 3. Phone Number Número Teléfonico:
Email Address Correo Electrónico:

* 8. Please select ONE (1) of your choice
Favor de Seleccionar UNO (1) de su preferencia:

* 9. Interested on Getting PrEP (daily pill to prevent HIV)?
¿Interesado/a en PrEP (pildora diaria para prevencion del VIH)?

* 10. How did you hear about this program?
¿Como escuchaste de este programa?