Gwybodaeth Cleifion / Patient Information:

Question Title

* 1. Enw llawn / Patient's full name

Question Title

* 2. Dyddiad geni / Date of birth

Question Title

* 3. Lleoliad / Location

Question Title

* 4. Rhyw / Gender

Question Title

* 5. Cyfeiriad e-bost / Email address

Question Title

* 6. Rhif ffôn / Phone number

Meini Prawf Atgyfeirio Prosiect Mae Iechyd yn Bwysig:
Rhowch esboniad byr am yr atgyfeiriad, gan gynnwys hanes meddygol perthnasol, pryderon iechyd cyfredol, ac unrhyw nodau neu feysydd ffocws penodol ar gyfer y Prosiect Mae Eich Iechyd yn Bwysig.

Health Matters Project Referral Criteria:
Please provide a brief explanation for the referral, including relevant medical history, current health concerns, and any specific goals or areas of focus for the Your Health Matters Project.

Question Title

* 7. Hanes Meddygol / Medical History:

Question Title

* 8. Nodau ar gyfer cymryd rhan yn prosiect Mae Eich Iechyg yn Bwysig / Goals for Participation in Your Health Matters project:

Question Title

* 9. Meysydd Ffocws ar gyfer y Prosiect / Areas of Focus for the Project:

Question Title

* 10. Gwybodaeth Ychwanegol:
Darparwch unrhyw wybodaeth ychwanegol y credwch y byddai'n werthfawr i'r tîm prosiect 'Mae Eich Iechyd yn Bwysig' ei wybod wrth gefnogi iechyd a lles y claf hwn.

Additional Information:
Please provide any additional information that you believe would be valuable for the Your Health Matters Project team to know in supporting this patient's health and well-being.

Caniatâd:
Drwy gyfeirio’r claf at y prosiect Mae Eich Iechyd yn Bwysig, mae’r ymarferydd iechyd sy’n atgyfeirio yn cadarnhau ei fod wedi trafod yr atgyfeiriad hwn gyda’r claf ac wedi cael ei ganiatâd i gymryd rhan.

Consent:
By referring the patient to the Your Health Matters Project, the referring health practitioner confirms that they have discussed this referral with the patient and obtained their consent for participation.

Question Title

* 11. Llofnod Atygfeirio yr Ymarferydd Iechyd / Referring Health Practitioner's Signature:

Question Title

* 12. Date / Dyddiad

Date

T