Formulario de consentimiento de los medios

* 1. CONSENTIMIENTO PARA FOTOGRAFÍA, AUDIO O videocasete PARA USO SIN FINES DE LUCRO

Al firmar electrónicamente este formulario, yo (el solicitante), por la presente doy mi consentimiento para la participación en entrevistas, el uso de citas y la toma de fotografías, audio o video por parte de California Health Collaborative.

También otorgo el derecho a editar, usar y reutilizar dichos productos para fines sin fines de lucro, incluido el uso en forma impresa, en Internet y todas las demás formas de medios. Renuncio a cualquier derecho de inspeccionar o aprobar cualquier producto de medios antes de su publicación. Por la presente también libero a California Health Collaborative y sus agentes y empleados de todas las reclamaciones, demandas y responsabilidades en relación con lo anterior. Este comunicado de prensa servirá como mi autorización para su uso en este caso, así como en todos los eventos futuros con California Health Collaborative.

He leído este formulario de autorización y comprendo su contenido. Entiendo que al proporcionar mi nombre completo electrónicamente, esto representa mi firma física legal.