Consejo Asesor Comunitario (CAC) de YCCO Formulario de interés para los miembros

Puede obtener este formulario en cualquier formato o idioma que prefiera gratuitamente. Si desea ayuda para completar esta encuesta, por favor, llame a Servicio al Cliente: 855-722-8205.

Gracias por considerar ser miembro del Consejo Asesor Comunitario (CAC) de YCCO.
 
Al participar en el Consejo, los miembros ayudan a asegurar que la voz de la comunidad esté representada para que podamos crear la mejor experiencia posible. 

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* 1. Nombre:

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* 2. Ciudad:

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* 3. Código postal:

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* 4. Dirección de correo electrónico:

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* 5. Número de teléfono preferido:

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* 6. Método de comunicación preferido:

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* 7. Tipo de membresía (Marque todo lo que corresponda):

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* 8. Por favor, marque esta casilla para darnos permiso de ponernos en contacto con usted sobre la membresía de CAC utilizando el método de contacto preferido que indicó arriba.

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* 9. Por favor, comparta una breve descripción sobre qué áreas de la atención de salud está más interesado en aprender y/o mejorar, si tiene alguna.

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* 10. Apreciamos su interés en el Consejo Asesor Comunitario Siéntase con toda libertad de añadir opiniones adicionales abajo.  

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