Consejo Asesor Comunitario (CAC) de YCCO Formulario de interés para los miembros

Puede obtener este formulario en cualquier formato o idioma que prefiera gratuitamente. Si desea ayuda para completar esta encuesta, por favor, llame a Servicio al Cliente: 855-722-8205.

Gracias por considerar ser miembro del Consejo Asesor Comunitario (CAC) de YCCO.

Al participar en el Consejo, los miembros ayudan a asegurar que la voz de la comunidad esté representada para que podamos crear la mejor experiencia posible.

1.Nombre:

2.Ciudad:

3.Código postal:

4.Dirección de correo electrónico:

5.Número de teléfono preferido:

6.Método de comunicación preferido:

Dirección de correo electrónico

Número de teléfono

7.Tipo de membresía (Marque todo lo que corresponda):

Miembro de YCCO y/o miembro de OHP

Miembro de la comunidad - individual

Representante de la tribu

Socio comunitario, agencia u organización

Representante del gobierno del condado

No estoy seguro

8.Por favor, marque esta casilla para darnos permiso de ponernos en contacto con usted sobre la membresía de CAC utilizando el método de contacto preferido que indicó arriba.

Sí, pueden ponerse en contacto conmigo a través de mi método de contacto preferido.

No, por favor, no se pongan en contacto conmigo.

9.Por favor, comparta una breve descripción sobre qué áreas de la atención de salud está más interesado en aprender y/o mejorar, si tiene alguna.

10.Apreciamos su interés en el Consejo Asesor Comunitario Siéntase con toda libertad de añadir opiniones adicionales abajo.

See how easy it is to create surveys and forms.

Privacy & Cookie Notice