Thank you for your interest in pre-registering for a future COVID-19 Vaccination.  By submitting this request, your information will be recorded for a future date when vaccine becomes available.  You will be contacted by a Health Department representative at a later date, by email or phone to schedule an appointment.  Appointments will follow the State guidelines for prioritization.

Please do not call the Health Department for updates.
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Gracias por su interés en pre-inscribirse para una vacuna COVID-19 para el futuro. Al enviar esta solicitud, su información se registrará para una fecha futura cuando la vacuna esté disponible. Un representante del Departamento de Salud se comunicará con usted en una fecha posterior, por correo electrónico o por teléfono para programar una cita. Las citas seguirán las pautas estatales para la priorización.

Favor de no llamar al Departamento de Salud para obtener actualizaciones.

Question Title

* 1. What is your first name? 
¿Cuál es su primer nombre?

Question Title

* 2. What is your last name?
¿Cuál es su apellido?

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* 3. Please enter your contact information - we must have this information to contact you about a future appointment - Phone number is required
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Ingrese su información de contacto. Debemos tener esta información para comunicarnos con usted sobre una cita futura. Se requiere el número de teléfono.

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* 4. Please enter your email address (this is our preferred contact method)
Ingrese su correo electrónico (este es nuestro método de contacto preferido)

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* 5. Please enter your Birthdate
Ingrese su Fecha de Nacimiento

Date

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* 6. What is your current Occupation - Select all that apply
¿Cuál es su ocupación actual? Seleccione todas las opciones que correspondan.

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* 8. Do you have any other pre-existing health conditions or elevated COVID-19 risks?
¿Tiene otras condiciones de salud preexistentes o riesgos elevados de COVID-19?

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* 13. Which race do you identify as? (select all that apply)
¿Con qué raza se identifica? (seleccione todas las que correspondan)

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