Question Title

1. ¿Necesita los servicios de asesoría en un idioma diferente al inglés?

Question Title

2. Fecha de hoy:

Date

Question Title

3. Por favor indique en qué área de prestación de servicios (Service Delivery Area, SDA) se encuentra:

Question Title

4. Información de contacto del programa:

Question Title

5. Su función en el programa de cuidado infantil:

Question Title

6. ¿Usted o el programa recibe asistencia financiera?

Question Title

7. En caso afirmativo, seleccione todos los tipos de asistencia financiera que correspondan:

Question Title

8. Tipo de cuidado infantil:

Question Title

9. ¿Qué tipo de servicio solicita?

Asesoría específica para un niño

La asesoría específica para un niño está orientada hacia un solo niño con el fin abordar sus necesidades emocionales, sociales y conductuales. El objetivo de este tipo de asesoría es desarrollar la capacidad del proveedor de cuidado infantil para que satisfaga las necesidades de ese niño. La asesoría específica para un niño también tiene como fin fomentar una asociación entre las familias y el proveedor de cuidado infantil para abordar las necesidades identificadas del niño.

Question Title

10. Motivo principal para una derivación a una asesoría específica para un niño (seleccione uno)

Question Title

11. Nombre del maestro principal o proveedor principal que trabajará con el asesor:

Question Title

12. ¿Cuántos maestros y proveedores principales hay en el salón de clases del niño?

Question Title

13. ¿Cuántos asistentes y proveedores hay en el salón de clases del niño?

Question Title

14. ¿Cuántos niños hay en total en el salón de clases de este niño?

Question Title

15. ¿Cómo calificaría el nivel de conductas desafiantes presentadas por el niño? (Seleccione una de las siguientes opciones usando los escenarios como ejemplos):

Question Title

16. ¿La familia del niño recibe un subsidio para el cuidado del niño? Programa de asistencia para el cuidado infantil (Child Care Assistance Program, CCAP)

Question Title

17. ¿El niño está involucrado en un caso DCFS?

Question Title

18. ¿El niño recibe actualmente alguno de los siguientes servicios? (marcar todas las opciones que correspondan)

Question Title

19. ¿Qué edad tiene el niño por el que nos contacta?

Question Title

20. ¿Cuál es el género del niño?

Question Title

21. ¿Cuál es la raza con la que se identifica el niño y la familia?

Asesoría específica para el salón de clases

Los servicios de asesoría específica para un salón de clases o proveedor están orientados hacia un solo salón de clases para desarrollar la capacidad de los proveedores de cuidado infantil de entender y cumplir las necesidades ambientales, conductuales y socioemocionales del entorno de aprendizaje.

Question Title

22. Motivo principal para la derivación a una asesoría específica para un salón de clases (seleccione uno)

Question Title

23. Nombre del maestro principal o proveedor principal que trabajará con el asesor:

Question Title

24. ¿Cuántos maestros y proveedores principales hay en este salón de clases?

Question Title

25. ¿Cuántos maestros y proveedores auxiliares hay en este salón de clases?

Para las siguientes preguntas, indique cuántos niños hay en el salón de clases que muestren cada nivel de conductas desafiantes. El número total debe ser igual al número de niños en el salón de clases.

Question Title

26. Sin comportamientos desafiantes

Question Title

27. Bajo (ej. El niño no puede participar en, al menos, una actividad a la semana debido a conductas desafiantes).

Question Title

28. Medio (ej. El niño no puede participar en, al menos, una actividad diaria debido a conductas desafiantes o es retirado del salón de clases o entorno).

Question Title

29. Alto (ej. Existe la preocupación de que el niño tenga que ser enviado a casa debido a conductas desafiantes o que requiera una semana de cuidado infantil reducida).

Asesoría específica para el programa
Los servicios de asesoría específica para el programa están orientados hacia el centro o programa de cuidado infantil en su totalidad. El objetivo de este tipo de asesoría es respaldar a todo el centro o programa mediante el desarrollo de su capacidad de entender y satisfacer sus propias necesidades ambientales, conductuales y socioemocionales.

Question Title

30. Motivo principal para una derivación a una asesoría específica del programa (seleccione uno)

Question Title

31. Nombre del director/propietario/administrador que trabajará con el asesor:

Question Title

32. ¿Cuántos miembros del personal forman parte de su programa?

Question Title

33. ¿Cuántos niños hay en su programa?

Cuidado infantil en el hogar / Cuidado infantil por parte de la familia, los amigos o los vecinos
Los servicios de asesoría específica para el cuidado infantil por parte de la familia, los amigos o los vecinos se centra en las necesidades únicas de los proveedores de cuidado infantil familiar, ya sean con licencia o sin licencia, para apoyar y desarrollar la capacidad del proveedor/programa para satisfacer las necesidades de los niños, las familias en particular y el programa general.
Si está buscando apoyo para un niño en particular, salga de esta página y seleccione Niño específico en la pregunta 9 (página 1).

Question Title

34. Motivo principal para una derivación a una asesoría específica para el cuidado infantil por parte de la familia, los amigos o los vecinos (seleccione uno)

Question Title

35. Nombre del proveedor de servicios para el cuidado del niño que trabajará con el asesor:

Question Title

36. ¿Cuántos niños tiene a su cuidado?

Question Title

37. ¿Cuántos adultos, incluyéndole a usted, trabajan en su programa?

Question Title

38. ¿Cómo conoció los servicios de asesoría de Caregiver Connections?

Question Title

39. ¿Ha recibido o recibe actualmente asesorías de Caregiver Connections?

Question Title

40. Si ha recibido asesorías anteriormente, indique el nombre del asesor con el que trabajó en el recuadro que figura a continuación. No podemos garantizar que se le asignará trabajar con el mismo asesor debido a necesidades de personal y listas de espera.

T