Please complete this form if you are interested in receiving the COVID-19 vaccine at Heartland Health Centers. 
We are currently not accepting calls for vaccine appointments. We will call you as doses become available and as people are eligible based on CDC and IDPH guidance. This might take a few weeks as doses are currently limited. Remember, the vaccine is free and available to everyone, regardless of immigration status or insurance status. 
For updates on the city's vaccine distribution efforts and availability please visit: https://covidcoach.chicago.gov/

Favor de llenar este formulario si está interesado/a/x en recibir la vacuna del COVID19 en Heartland Health Centers. Actualmente no estamos aceptando llamadas para citas de la vacuna, nosotros le llamaremos a manera de que las dosis se van haciendo más disponibles y basado en las reglas de la CDC y IDPH. Esto puede tomar unas semanas ya que actualmente las vacunas están limitadas.
Recuerde, la vacuna del COVID19 es gratuita y está disponible para todas las personas, independientemente de su estatus migratorio o si no tiene seguro de salud.
Para información y actualizaciones acerca de la distribución de vacunas por parte de la ciudad, visite https://covidcoach.chicago.gov/

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* 1. First Name/Primer Nombre

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* 6. Is it okay to send you text messages? /Podemos enviarle mensajes de texto?

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* 7. Email address/Correo electronico

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* 8. Zip code/Codigo Postal

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* 9. Preferred language/Idioma preferido

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* 10. Are you a current patient at Heartland Health Centers? /Actualmente es usted un paciente de Heartland Health Centers?

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* 11. If not, are you interested in establishing care at HHC? /Si contesto no, esta interesado/a/x en hacerse paciente de HHC?

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* 12. Are you an essential worker in one of these categories? /Es usted un trabajador esencial de estas categorias?

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