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Please complete this form if you are interested in receiving the COVID-19 vaccine at Heartland Health Centers. 
You may also call our COVID19 Vaccine Scheduling Hotline at 872-250-6637 to request an appointment. We are now providing the vaccine to everyone age 12 and older.
For more information, visit us at: https://www.heartlandhealthcenters.org/coronavirus/ 

Favor de llenar este formulario si está interesado/a/x en recibir la vacuna del COVID19 en Heartland Health Centers. 

También nos puede llamar a nuestra línea de programación de citas para la vacuna contra el COVID19: 872-250-6637.  Ahora estamos administrando la vacuna a todas las personas de 12 años y mayores. 

 Para más información, visite: https://www.heartlandhealthcenters.org/coronavirus/

Recuerde, la vacuna contra el COVID19 es gratuita y está disponible para todas las personas, independientemente de su estatus migratorio o si no tiene seguro de salud.

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* 10. Are you a current patient at Heartland Health Centers? /Actualmente es usted un paciente de Heartland Health Centers?

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* 11. If not, are you interested in establishing care at HHC? /Si contesto no, esta interesado/a/x en hacerse paciente de HHC?

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* 12. Are you in one of these categories? /Esta usted en una de estas categorias?

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