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La Trabajadora de Salud Comunitaria de Quality Insights PRE SURVEY
*
1.
Por favor proporcione la siguente informacion:
(Required.)
Nombre
Pronombre preferido
Numero de telefone perferido
Correo electronico preferido
Codigo postal
*
2.
Cuando es el major momento para contactaria de Lunes a Viernes?
(Required.)
Mananas (8:00 am - 12:00 pm)
Tardes (12:00 pm - 5:00 pm)
Noches (5:00 pm – 7:00 pm)
En cualquier momento
*
3.
Esta bien dejar un mesaje cuando llama la trabajadora de salud comunitaria?
(Required.)
Si
No
*
4.
Esta bien dejar un mesaje de texo?
(Required.)
Si
No
*
5.
Como se entero de nosotros?
(Required.)
Correo electronico/distribucion lista
Organizacion de la comunitario
Centro medico
Amigos/familia
Evento comunitario
Otro
Otro:
Current Progress,
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