La Trabajadora de Salud Comunitaria de Quality Insights

Question Title

* 1. Por favor proporcione la siguente informacion:

Nombre

Pronombre preferido

Numero de telefone perferido

Correo electronico preferido

Codigo postal

Question Title

* 2. Cuando es el major momento para contactaria de Lunes a Viernes?


Mananas (8:00 am - 12:00 pm)	Mananas (8:00 am - 12:00 pm)
Tardes (12:00 pm - 5:00 pm)	Tardes (12:00 pm - 5:00 pm)
Noches (5:00 pm – 7:00 pm)	Noches (5:00 pm – 7:00 pm)
En cualquier momento	En cualquier momento

Question Title

* 3. Esta bien dejar un mesaje cuando llama la trabajadora de salud comunitaria?

Si

No

Question Title

* 4. Esta bien dejar un mesaje de texo?

Si

No

Question Title

* 5. Como se entero de nosotros?

Correo electronico/distribucion lista

Organizacion de la comunitario

Centro medico

Amigos/familia

Evento comunitario

Otro

Otro: