La Trabajadora de Salud Comunitaria de Quality Insights PRE SURVEY

Question Title

1. Por favor proporcione la siguente informacion: (Required.)

Nombre

Pronombre preferido

Numero de telefone perferido

Correo electronico preferido

Codigo postal

Question Title

2. Cuando es el major momento para contactaria de Lunes a Viernes? (Required.)


Mananas (8:00 am - 12:00 pm)	Mananas (8:00 am - 12:00 pm)
Tardes (12:00 pm - 5:00 pm)	Tardes (12:00 pm - 5:00 pm)
Noches (5:00 pm – 7:00 pm)	Noches (5:00 pm – 7:00 pm)
En cualquier momento	En cualquier momento

Question Title

3. Esta bien dejar un mesaje cuando llama la trabajadora de salud comunitaria? (Required.)

Si

No

Question Title

4. Esta bien dejar un mesaje de texo? (Required.)

Si

No

Question Title

5. Como se entero de nosotros? (Required.)

Correo electronico/distribucion lista

Organizacion de la comunitario

Centro medico

Amigos/familia

Evento comunitario

Otro

Otro: