2023 INSCRIPCIÓN PARA LEARN & PLAY

Por favor incluya todos los adultos y niños menores de 5 años que atenderán el programa.

Toda su información permanecerá confidencial.
Una vez completada la encuesta usted estará registrado en nuestro programa y podrá participar en cualquiera de nuestras sesiones. Además, asegúrese de revisar su correo electrónico para estar al tanto de las noticias del programa.

Question Title

* 1. Número de teléfono (813XXXXXXX)

Question Title

* 2. Correo electrónico

Question Title

* 3. ¿Cuál es su dirección de correo?

Question Title

* 4. Ciudad

Question Title

* 5. ¿Cuál es su Código Postal?

Question Title

* 6. Número de adultos que viven en el hogar

Question Title

* 7. Número de niños menores de 5 años que viven en el hogar

Question Title

* 8. ¿Cuál es el lenguaje predominante usado en el hogar?

Inglés

Español

Otro (Por favor especifique)

Question Title

* 9. Por favor añada la información de cada adulto que atenderá el programa

Adulto 1: Nombre Completo

Adulto 2: Nombre Completo

Question Title

* 10. Por favor provea la Fecha de Nacimiento de los adultos participantes (MM/DD/AAAA)

Adulto 1

Adulto 2

Question Title

* 11. Por favor añada la información de cada niño menor de 5 años que atenderá el programa con usted

Niño 1 Nombre Completo

Niño 2 Nombre Completo

Niño 3 Nombre Completo

Niño 4 Nombre Completo

Question Title

* 12. Por favor provea la Fecha de Nacimiento de cada uno de los niños participantes (MM/DD/AAAA)

Niño 1

Niño 2

Niño 3

Niño 4

Question Title

* 13. Género

	Masculino	Femenino
Adulto 1	Adulto 1 Masculino	Adulto 1 Femenino
Adulto 2	Adulto 2 Masculino	Adulto 2 Femenino
Niño 1	Niño 1 Masculino	Niño 1 Femenino
Niño 2	Niño 2 Masculino	Niño 2 Femenino
Niño 3	Niño 3 Masculino	Niño 3 Femenino
Niño 4	Niño 4 Masculino	Niño 4 Femenino

Question Title

* 14. Origen Étnico: Hispano/Latino

	Hispano ó Latino	No Hispano ó Latino	NA
Adulto 1	Adulto 1 Hispano ó Latino	Adulto 1 No Hispano ó Latino	Adulto 1 NA
Adulto 2	Adulto 2 Hispano ó Latino	Adulto 2 No Hispano ó Latino	Adulto 2 NA
Niño 1	Niño 1 Hispano ó Latino	Niño 1 No Hispano ó Latino	Niño 1 NA
Niño 2	Niño 2 Hispano ó Latino	Niño 2 No Hispano ó Latino	Niño 2 NA
Niño 3	Niño 3 Hispano ó Latino	Niño 3 No Hispano ó Latino	Niño 3 NA
Niño 4	Niño 4 Hispano ó Latino	Niño 4 No Hispano ó Latino	Niño 4 NA

Question Title

* 15. Raza

	Blanco	Afro-Americano	Indio Americano	Asiático	Hawaiano Nativo o Isleño Pacífico	2 o más	No Responde
Adulto 1	Adulto 1 Blanco	Adulto 1 Afro-Americano	Adulto 1 Indio Americano	Adulto 1 Asiático	Adulto 1 Hawaiano Nativo o Isleño Pacífico	Adulto 1 2 o más	Adulto 1 No Responde
Adulto 2	Adulto 2 Blanco	Adulto 2 Afro-Americano	Adulto 2 Indio Americano	Adulto 2 Asiático	Adulto 2 Hawaiano Nativo o Isleño Pacífico	Adulto 2 2 o más	Adulto 2 No Responde
Niño 1	Niño 1 Blanco	Niño 1 Afro-Americano	Niño 1 Indio Americano	Niño 1 Asiático	Niño 1 Hawaiano Nativo o Isleño Pacífico	Niño 1 2 o más	Niño 1 No Responde
Niño 2	Niño 2 Blanco	Niño 2 Afro-Americano	Niño 2 Indio Americano	Niño 2 Asiático	Niño 2 Hawaiano Nativo o Isleño Pacífico	Niño 2 2 o más	Niño 2 No Responde
Niño 3	Niño 3 Blanco	Niño 3 Afro-Americano	Niño 3 Indio Americano	Niño 3 Asiático	Niño 3 Hawaiano Nativo o Isleño Pacífico	Niño 3 2 o más	Niño 3 No Responde
Niño 4	Niño 4 Blanco	Niño 4 Afro-Americano	Niño 4 Indio Americano	Niño 4 Asiático	Niño 4 Hawaiano Nativo o Isleño Pacífico	Niño 4 2 o más	Niño 4 No Responde

Question Title

* 16. ¿Está su hijo inscrito en algún programa de Educación Temprana?

	Aún No	Pre-Kínder	Kindergarten
Niño 1	Niño 1 Aún No	Niño 1 Pre-Kínder	Niño 1 Kindergarten
Niño 2	Niño 2 Aún No	Niño 2 Pre-Kínder	Niño 2 Kindergarten
Niño 3	Niño 3 Aún No	Niño 3 Pre-Kínder	Niño 3 Kindergarten
Niño 4	Niño 4 Aún No	Niño 4 Pre-Kínder	Niño 4 Kindergarten

Question Title

* 17. ¿Es el niño elegible para recibir el Programa de Almuerzo Gratis en la Escuela?

	Si	No	N/A
Niño 1	Niño 1 Si	Niño 1 No	Niño 1 N/A
Niño 2	Niño 2 Si	Niño 2 No	Niño 2 N/A
Niño 3	Niño 3 Si	Niño 3 No	Niño 3 N/A
Niño 4	Niño 4 Si	Niño 4 No	Niño 4 N/A

Question Title

* 18. ¿Está su hijo actualmente recibiendo servicios o desea información sobre lo siguiente? (Marque todo lo que aplique)

Lenguaje

Comportamiento

Terapia Física

Autismo

IEP / ABA / OT (Terapia Ocupacional)

No Aplica

Otro (Especifíque)

Question Title

* 19. Nivel Educativo más alto del Padre/Cuidador

	Algo / No Bachiller	Bachiller / GED	Certificado Técnico	Algo de Universidad	Título de Asociado	Título Universitario	Título Avanzado	No Responde
Adulto 1	Adulto 1 Algo / No Bachiller	Adulto 1 Bachiller / GED	Adulto 1 Certificado Técnico	Adulto 1 Algo de Universidad	Adulto 1 Título de Asociado	Adulto 1 Título Universitario	Adulto 1 Título Avanzado	Adulto 1 No Responde
Adulto 2	Adulto 2 Algo / No Bachiller	Adulto 2 Bachiller / GED	Adulto 2 Certificado Técnico	Adulto 2 Algo de Universidad	Adulto 2 Título de Asociado	Adulto 2 Título Universitario	Adulto 2 Título Avanzado	Adulto 2 No Responde

Question Title

* 20. Relación con el niño

Padres

Parientes

Amigo / Vecino

Cuidador del Niño

Question Title

* 21. Cabeza de Familia (Considerado por el IRS)

Question Title

* 22. Ingreso Anual del Hogar

Question Title

* 23. Indique todos los que apliquen

Posee tarjeta WIC, SNAP ó EBT

Militar ó Socorrista

Agricultor Migrante

Educador

Question Title

* 24. ¿Ha asistido a algún programa de aprendizaje temprano similar a Learn & Play?

Si respondió SI, especifíque:

Question Title

* 25. ¿Posee membresía del Glazer Children´s Museum?

Question Title

* 26. ¿Cómo escuchó de nuestro programa?

Volante del Museo

GlazerMuseum.org

Social Media

Pariente, amigo ó vecino

Children´s Board of Hillsborough County

Otro (Especifíque)

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