Family Leadership Institute Participation Questionnaire | Cuestionario de participación del Instituto de Liderazgo Familiar

This information is for grant purposes only. The data we collect is vital to keeping PEAL available to Pennsylvania families and we greatly appreciate your participation. It is confidential and will only be shared with our funders with no identifiable information.

Esta información es solo para fines de subvención. Los datos que recopilamos son vitales para mantener PEAL disponible para las familias de Pensilvania y apreciamos mucho su participación. Es confidencial y solo se compartirá con nuestros patrocinadores sin información identificable.

Question Title

* 1. First and Last Name
nombre y apellido

Question Title

* 2. What FLI are you attending?
¿A qué FLI asistes?

Winter FLI (January 2022 - February 2022)

Spring FLI (March 2022 - May 2022)

Question Title

* 3. What is your primary language spoken at home?
¿Cuál es el idioma principal que se habla en su hogar?

English

Spanish

A language that is not listed above (please specify below)

Question Title

* 4. How many children/ young people with disabilities do you have/care for? *if you have more than one child with a disability, please use the text box at the bottom of the survey to provide additional information
¿Cuántos niños/jóvenes con discapacidad tiene/cuida?

3 or more

Question Title

* 5. What is the role that best describes you and why you are attending?
¿Cuál es el rol que mejor te describe y por qué asistes?

Parent

Grandparent

Foster Parent

Other caregiver

Question Title

* 6. What year was your first child/ young person born?
¿En qué año nació su primer hijo/a joven?

Question Title

* 7. What is the disability classification(s) of your child/ young person?
¿Cuál es la(s) clasificación(es) de discapacidad de su niño/joven?

Autism

Deaf-Blindness

Deafness

Hearing Impairment

Developmental Delay (Early Childhood)

Emotional Disturbance

Intellectual Disability

Multiple Disabilities

Orthopedic Impairment (Physical)

Other Health Impairment

Specific Learning Disability

Speech or Language Impairment

Traumatic Brain Injury

Visual Impairment including Blindness

My young person has a suspected disability, but is not yet identified

I suspect my young person may be inappropriately identified

I do not know the disability classification of my young person

I do not wish to disclose the disability classification of my young person

Question Title

* 8. What is the race of the child/young person for whom you are attending?
¿De qué raza es el niño/a que atiende?

Black or African American

White or Caucasian

American Indian/Alaska Native/First Peoples

Asian

Pacific Islander or Native Hawaiian

Multiple Races

Some other race

I do not wish to disclose

Question Title

* 9. Does the child/ young person for whom you are attending identify as Hispanic or Latinx?
¿El niño/joven al que atiende se identifica como hispano o latinx?

Yes

I do not wish to disclose

Question Title

* 10. What is your child/young person's first name? this is optional
¿Cuál es el nombre de pila de su niño/joven? esto es opcional

Question Title

* 11. Please provide information about the additional children with disabilities that you care for. (include birth year, disability category, race and ethnicity)
Proporcione información sobre los niños con discapacidades adicionales que usted cuida. (incluir año de nacimiento, categoría de discapacidad, raza y etnia)

Thank you for participating in the PEAL Family Leadership Institute! We greatly appreciate you filling out this participation questionnaire!
¡Gracias por participar en el Instituto de Liderazgo Familiar PEAL! ¡Agradecemos mucho que complete este cuestionario de participación!

Family Leadership Institute Participation Questionnaire | Cuestionario de participación del Instituto de Liderazgo Familiar

Question Title

* 1. First and Last Namenombre y apellido

Question Title

* 2. What FLI are you attending?¿A qué FLI asistes?

Question Title

* 3. What is your primary language spoken at home? ¿Cuál es el idioma principal que se habla en su hogar?

Question Title

* 4. How many children/ young people with disabilities do you have/care for? *if you have more than one child with a disability, please use the text box at the bottom of the survey to provide additional information¿Cuántos niños/jóvenes con discapacidad tiene/cuida?

Question Title

* 5. What is the role that best describes you and why you are attending?¿Cuál es el rol que mejor te describe y por qué asistes?

Question Title

* 6. What year was your first child/ young person born?¿En qué año nació su primer hijo/a joven?

Question Title

* 7. What is the disability classification(s) of your child/ young person?¿Cuál es la(s) clasificación(es) de discapacidad de su niño/joven?

Question Title

* 8. What is the race of the child/young person for whom you are attending?¿De qué raza es el niño/a que atiende?

Question Title

* 9. Does the child/ young person for whom you are attending identify as Hispanic or Latinx?¿El niño/joven al que atiende se identifica como hispano o latinx?

Question Title

* 10. What is your child/young person's first name? *this is optional¿Cuál es el nombre de pila de su niño/joven? *esto es opcional

Question Title

* 1. First and Last Name
nombre y apellido

* 2. What FLI are you attending?
¿A qué FLI asistes?

* 3. What is your primary language spoken at home?
¿Cuál es el idioma principal que se habla en su hogar?

* 4. How many children/ young people with disabilities do you have/care for? *if you have more than one child with a disability, please use the text box at the bottom of the survey to provide additional information
¿Cuántos niños/jóvenes con discapacidad tiene/cuida?

* 5. What is the role that best describes you and why you are attending?
¿Cuál es el rol que mejor te describe y por qué asistes?

* 6. What year was your first child/ young person born?
¿En qué año nació su primer hijo/a joven?

* 7. What is the disability classification(s) of your child/ young person?
¿Cuál es la(s) clasificación(es) de discapacidad de su niño/joven?

* 8. What is the race of the child/young person for whom you are attending?
¿De qué raza es el niño/a que atiende?

* 9. Does the child/ young person for whom you are attending identify as Hispanic or Latinx?
¿El niño/joven al que atiende se identifica como hispano o latinx?

* 10. What is your child/young person's first name? this is optional
¿Cuál es el nombre de pila de su niño/joven? esto es opcional