Question Title

* 1. Do you need this survey in a different language other than English and Spanish?

Bạn có cần khảo sát này bằng một ngôn ngữ khác với tiếng Anh và tiếng Tây Ban Nha không?

Вам нужен этот опрос на другом языке, отличном от английского и испанского?

¿Necesita esta encuesta en un idioma diferente al inglés y al español?

您是否需要使用英语和西班牙语以外的其他语言进行此调查?

Question Title

* 2. What is your preferred PERSONAL mailing address?
¿Cuál es su dirección postal PERSONAL preferida?

Question Title

* 3. What is your preferred email address?
¿Cuál es su dirección de correo electrónico preferida?

Question Title

* 4. What is the BEST number to use for care services?
¿Cuál es el MEJOR número para usar en los servicios de atención?

Question Title

* 5. What is your date (MM/DD/YY) of birth?
¿Cuál es su fecha (MM/DD/AA) de nacimiento?

Date

Question Title

* 6. What is your license number?
¿Cuál es su número de licencia?

Question Title

* 7. I am choosing to opt-in and attest that I want to be enrolled in Healthiest U by CCPT my union.
Estoy eligiendo optar por participar y dar fe de que quiero estar inscrito en Healthiest U por CCPT mi sindicato.

Question Title

* 8. I would like a union leader to call me. I have questions.
Me gustaría que me llamara un dirigente sindical. Tengo preguntas.

Question Title

* 9. I prefer to communicate in English or Spanish?
¿Prefiero comunicarme en inglés o español?

Question Title

* 10. What is your FULL name? (first, middle, last)
¿Cuál es su nombre COMPLETO? (primero, medio, último)

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