* 1. Código postal donde vive.

* 2. Sexo

* 3. Grupo étnico con el que más se identifica.

* 4. Edad.

* 5. ¿Cómo paga por el cuidado de su salud? (Marque todas las que apliquen)

* 6. Educación

* 7. ¿Usted o alguien en su familia ha experimentado cualquiera de los siguientes problemas de salud? (Marque todas las que apliquen)

* 8. Por favor marque su respuesta a las siguientes preguntas.
(N/A = no aplicable)

  Si No N/A Inseguro/a
¿En el último año, ha estado sin cuidado médico porque no podía pagar?
¿Visita a un médico regularmente para hacerse chequeos?
¿Visita el dentista por lo menos una vez al año?
¿Sus hijos van al dentista por lo menos una vez al año?
¿Es usted el responsable principal del cuidado de sus nietos?
¿Es usted el responsable principal de un adulto mayor?
¿En su opinión, el uso de alcohol por menores de edad, es un problema en Garland?
¿En su opinión, el uso de drogas ilegales, es un problema en Garland?
¿En su opinión, el abuso de drogas controladas (recetadas) es un problema en Garland?
¿Está de acuerdo que el humo de segunda mano es perjudicial para la salud?
¿Está consciente de los efectos nocivos del humo de tercera mano?
¿Le preocupa el número de niños con sobrepeso en Garland?
¿Le preocupa el impacto económico de la obesidad?
¿Buscas oportunidades para estar físicamente activo?
¿Ha preparado un Plan Familiar de Desastres? (natural o catástrofes hechas por el hombre).
¿Usted cree que la ciudad de Garland esté preparada para en caso de desastre?

* 9. Está satisfecho con lo siguiente en Garland?

  Si No No estoy consiente N/A
Calidad de vida en nuestra comunidad.
Sistema de Salud en nuestra comunidad.
Educación sexual/prevención de embarazo adolescente.
Acceso a vacunas.
Parques/ Centros Recreativo/Instalaciones Deportivas.
Apoyo para encargados de adultos.
Programas/actividades de la comunidad para adolescentes.

* 10. ¿Qué instalaciones de la ciudad de Garland visita al menos dos veces al año?

* 11. En su opinión:

  Si No
¿Es la Ciudad de Garland un buen lugar para criar a los hijos?
¿Es la Ciudad de Garland un buen lugar para envejecer?
¿Es la Ciudad de Garland un lugar seguro para vivir?
¿Está de acuerdo que los residentes unidos podemos hacer de la comunidad de Garland un mejor lugar para vivir?

* 12. ¿Está satisfecho con la oportunidad de vivir un estilo de vida activo y saludable en Garland?

* 13. ¿De qué fuente recibe la mayor parte de su información?

* 14. ¿Cuáles cree que sean los 5 riesgos de salud más importantes en la comunidad de Garland? (Por favor marque sólo 5)

* 15. ¿En su opinión cuales son las tres características más importantes de una comunidad saludable?

* 16. Si usted tiene algún comentario, sugerencia o inquietud con respecto a cualquier parte de esta encuesta, por favor comuníquelo en esta sección.

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