REGISTRO/RSVP: Nutriendo el Bienestar: Una Conversación sobre los Desórdenes de Cómo Comemos (Nourishing Wellness: A Community Conversation on Eating Disorders) Survey

1.Nombre (First Name)

2.Apellido (Last Name)

3.Su Domicilio (Your Address)

4.Ciudad (City)

5.Estado (State)

6.Código Postal (Zip Code)

7.Número de Teléfono Celular (Cell Phone Number)

8.Dirección de correo electrónico (E-mail Address)

9.¿Cuál es su rango de edad? [marque UNO] [What age range are you under? (check ONE)]

De 0 a 15 años (0-15 years)

De 16 a 25 años (16-25 years)

De 26 a 59 años (26-59 years)

De 60 a 73 años (60-73 years)

Más de 74 años (More than 74 years)

Prefiero no decirlo (Decline to state)

11.¿Con qué raza(s) u orígenes étnicos se identifica? (marque TODAS las opciones que correspondan) [What race(s)/ethnicities(s) do you identify with? (check ALL that apply)]

Asiático/a/x o asiático-estadounidense (Asian/Asian American)

Negro/a/x o afroestadounidense (Black/African American)

Latino/a/x o hispano (Latino/a/x or Hispanic)

Nativo americano, indígena estadounidense (Native American/Indigenous)

Nativo de Hawái o de las islas del Pacífico (Pacific Islander or Native Hawaiian)

Blanco/a/x o caucásico (White/Caucasian)

Prefiero no decirlo (Prefer not to answer)

Otra raza/etnia (especifique) [Other Race/Ethnicity (please specify)]

12.¿Cuál es su identidad de género? (marque UNA) [What is your Gender Identity? (check ONE)]

Femenino (Female)

Masculino (Male)

Mujer transgénero (Transgender Woman)

Hombre transgénero (Transgender Man)

Género no conforme/género no binario (Queer)

Identidad de género indígena (Indigenous Gender Identity)

Se cuestiona identidad de género (Questioning Gender Identity)

Prefiero no decirlo (Decline to State)

Otra identidad de género (incluida más de una identidad de género) [Other Gender Identity (please specify)]

14.¿Se identifica como cliente/consumidor de servicios de salud del comportamiento (salud mental y/o uso de sustancias), un familiar, o ambos? [Do you identify as a behavioral health client/consumer or family member? (check ONE)]

15.¿Hay algún niño en su hogar que actualmente reciba servicios de salud mental y/o uso/abuso de sustancias? (Are any children in your home currently receiving mental health and/or substance use/abuse services?)

Sí (Yes)

No (No)

16.¿Dónde nació usted? (Where were you born?)

En los Estados Unidos (In the U.S.)

Fuera de los Estados Unidos [Outside of the U.S. (please specify)]

17.¿Cual es el grado de educación más alto que ha alcanzado? (What is your highest level of education?)

Menor de Escuela Secundaria (Less than High School)

Graduado de la Escuela Secundaria (Graduated High School)

Algunas materias de la Universidad (Some College/University)

Graduado de la Universidad (Graduated College/University Graduate)

Formación de Posgrado (Post Graduate Education)

Educación vocacional (Vocational Education)

18.Apreciamos nos comparta cualquier pregunta que tenga para los panelistas. (Please submit below any questions you have for the panelists. )