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Solicitud individual de ELEVATE/ ELEVATE Individual Application

Question Title

* 1. Por favor, elige para qué capacitación estás registrándote/ Please select the training you are applying for:

Question Title

* 2. Nombre/ First Name

Question Title

* 3. Apellido/Last Name

Question Title

* 4. De las opciones siguientes, ¿cuál describe mejor tu nivel ACTUAL de participación en el campo laboral del VIH? (Por favor, elige una)/ Which of the following best describes your CURRENT level of involvement in the HIV Workforce? (Please select one)

Question Title

* 5. Basándote en tu respuesta anterior, por favor, elige que parte del RWHAP, si es que lo sabes./ Based on your response to the previous question; Please select the RWHAP part if known.

Question Title

* 6. Información de contacto/ Contact Information

Question Title

* 7. Edad/ Age

Question Title

* 8. Identidad de género/ Gender identity

Question Title

* 9. Orientación sexual/ Sexual orientation

Question Title

* 10. Origen étnico (puedes elegir más de una opción)/ Ethinicity (you can select more than one option)

Question Title

* 11.  ¿Cual es tu nivel más alto de educación?/ What is your highest level of education?

Question Title

* 12. Estado de VIH/ HIV Status/

Question Title

* 13.  Fecha de nacimiento/ Date of birth

Date

Question Title

* 14. País de origen/ Country of origin

Question Title

* 15. ¿Tienes acceso a una tableta, computadora portátil o computadora de escritorio para participar en seminarios web?/ Do you have access to a tablet, laptop or desktop computer to participate in online webinars?

Question Title

* 16. ¿Tienes acceso a  internet?/ Do you have access to internet?

Question Title

* 17. ¿Tiene un teléfono celular o teléfono fijo?/ Do you have a cell phone or landline phone?/ 

Question Title

* 18. De las categorías siguientes, ¿cuál describe mejor tu situación laboral?/ Which of the following categories best describes your employment status?

Question Title

* 19. ¿Cuáles son algunos problemas o discriminación que has experimentado al buscar empleo?/ What are some issues or discrimination that you have experienced when seeking employment?

Question Title

* 20. ¿Hay algo más que le gustaría que supiéramos, por ejemplo, acomodo especiales, tienes visión limitada, movilidad limitada, habilidades especiales, restricciones dietéticas o intereses?/ Is there anything else you’d like us to know i.e. special accommodations, limited vision, limited mobility, special skills, diet restrictions, or interest?

Question Title

* 21. Al presentar esta solicitud, entiendo que, si soy seleccionado, este programa requiere de mi completa asistencia y participación. La capacitacion es gratis y se cubriran costos de viaje y estadia./ By submitting this application, I understand that, if selected, this program requires my full attendance and participation is required. The training is free and we cover travel and lodging expenses. 

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