2021-2022 Reinstatement Application / Demande de Réintégration 2021-2022

Applicant Information / Renseignements sur le demandeur

Please take the time to fully complete your reinstatement request. Incomplete forms will not be accepted. If at anytime you require assistance, please call the National Office at 1-800-811-6428 or 1-514-748-2648.

Veuillez prendre le temps de bien remplir votre demande de réintégration. Les formulaires incomplets ne seront pas acceptés. Si vous avez besoin d'assistance, veuillez téléphoner au bureau national en composant le 1 800 811-6428 ou 1-514-748-2648

Question Title

* Please fill in your contact information / Veuillez entrer vos coordonnées.

First and Last Name / Nom et prénom *

Address /Adresse: *

Address 2 /Adresse 2:

City/Ville: *

Province: *

Postal Code postal: *

Country/Pays: *

Email/Courriel: *

Telephone /Téléphone: *

Question Title

* Gender/Genre

Male/Homme

Female/Femme

Prefer not to Answer / Je préfère ne pas répondre

Prefer to self-describe / Je préfère me décrire

Question Title

* Date of birth (mm/dd/yyyy) / Date de naissance (mm/jj/aaaa)

Question Title

* Language / Langue

English

Français