2018-2019 Reinstatement Application / Demande de Réintégration 2018-2019

Applicant Information / Renseignements sur le demandeur

Please take the time to fully complete your reinstatement request. Incomplete forms will not be accepted. If at anytime you require assistance, please call the National Office at 1-800-811-6428.

Veuillez prendre le temps de bien remplir votre demande de réintégration. Les formulaires incomplets ne seront pas acceptés. Si vous avez besoin d'assistance, veuillez téléphoner au bureau national en composant le 1 800 811-6428.

Question Title

* Please fill in your contact information / Veuillez entrer vos coordonnées.

First and Last Name / Nom et prénom

Address /Adresse:

Address 2 /Adresse 2:

City/Ville:

Province:

Postal Code postal:

Country/Pays:

Email/Courriel:

Telephone /Téléphone:

Question Title

* Sex/Sexe

Male/Homme

Female/Femme

Question Title

* Date of birth (mm/dd/yyyy) / Date de naissance (mm/jj/aaaa)

Question Title

* Language / Langue

English

Français