Nomination Form - SOGC Regional Achievement Award 2025 / Formulaire de nomination - Prix de réalisations régionales de la SOGC 2025 Survey

Prior to completing the nomination form, please ensure that the individual you are nominating is a current member of the SOGC and will be at the time of the awards presentation. Regional Achievement Awards are presented during the Annual Clinical and Scientific Conference (ACSC) Awards Ceremony in June or at the recipients' next regional CME. Award recipients can choose which event they wish to attend for recognition.

Avant de remplir le formulaire de nomination, veuillez-vous assurer que la personne que vous mettez en candidature est membre en règle de la SOGC, et qu’elle le sera au moment de la remise des prix. Les prix régionaux sont remis lors de la cérémonie de remise des prix soit au Congrès clinique et scientifique annuel (CCSA) en juin, ou lors de sa prochaine FMC régionale.  Les récipiendaires des prix peuvent choisir l'événement auquel ils souhaitent assister pour être reconnus.

1.Preferred email address / Votre adresse de courriel principale:(Required.)

2.Please enter your SOGC membership number / Veuillez inscrire votre numéro de membre de la SOGC:(Required.)

3.Your first name / Votre prénom:(Required.)

4.Your last name / Votre nom de famille:(Required.)

6.Please provide the name of the individual you are nominating / Veuillez indiquer le nom de la personne que vous souhaitez nommer.(Required.)

7.Please indicate the region for which you are making this nomination. / Veuillez indiquer la région pour laquelle vous présentez cette candidature.

Western region: British Columbia, Alberta, Yukon / Région de l'ouest: la Colombie-Britannique, l'Alberta, le Yukon

Central region: Saskatchewan, Manitoba, Northwest Territories / Région centrale : la Saskatchewan, le Manitoba, les Territoires du Nord-Ouest

Ontario region: Ontario, Nunavut / Région de l'Ontario : l'Ontario, le Nunavut

Quebec region: Quebec / Région du Québec : le Québec

Atlantic region: Newfoundland and Labrador, New Brunswick, Nova Scotia, Prince Edward Island / Région de l'Atlantique : Terre-Neuve-et-Labrador, le Nouveau-Brunswick, la Nouvelle-Écosse, l'Île-du-Prince-Édouard

8.I confirm that I have spoken to the nominee and they are a current member of the SOGC / Je confirme que j’ai parlé au candidat et il/elle est un membre de la SOGC.(Required.)

Yes

9.Please provide a brief narrative (no more than 250 words) to describe how the nominee has made significant achievements and contributions to the advancement of women’s health in their community or province / Veuillez fournir un bref texte (250 mots maximum) décrivant les réalisations et les contributions significatives du candidat à l'avancement de la santé des femmes dans sa communauté ou sa province.