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Question Title

* 1. Person who is completing this form (optional)
Persona que completa este formulario (opcional)

Question Title

* 2. Date of Incident if applicable
Fecha del Incidente si corresponde

Date
Time

Question Title

* 3. Description of Grievance:
Descripción de la queja:

Question Title

* 4. Desired Resolution: What would you like to see happen as a result of
this grievance?

Resolución deseada: ¿Qué le gustaría que sucediera como resultado de este agravio?

Question Title

* 5. Email address (optional)
Dirección de correo electrónico (opcional)

Question Title

* 6. Contact number (Optional)
 Número de contacto (Opcional)

Question Title

* 7. Please identify if you are a client, stakeholder or employee filing this grievance.
Identifique si es un cliente, una parte interesada o un empleado que presenta esta queja.

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