שאלון רפואי – בדיקת הולטר סוכר Question Title * שם מטופל (נדרש.) Question Title * גיל (נדרש.) Question Title * גובה (ס"מ) (נדרש.) Question Title * משקל (נדרש.) Question Title * אבחנה (נדרש.) טרום סוכרת סוכרת סוג 1 סוכרת סוג 2 סוכרת הריון Question Title * טיפול תרופתי לסוכרת תרופה מינון ותדירות הערות Question Title * אם ישנן תרופות נוספות שהינך נוטל/ת - אנא פרט/י אותן כאן: תרופות מינון ותדירות הערות Question Title * משך הסוכרת (נדרש.) מתחת לשנה בין שנה ל-5 שנים בין 5 ל-10 שנים מעל 10 שנים Question Title * רקע רפואי - לסמן: (נדרש.) כן לא מחלת כלי דם מחלת כלי דם כן מחלת כלי דם לא אי ספיקת לב אי ספיקת לב כן אי ספיקת לב לא יתר לחץ דם יתר לחץ דם כן יתר לחץ דם לא דיסליפידמיה (שומנים בדם – כולסטרול או טריגליצרידים) דיסליפידמיה (שומנים בדם – כולסטרול או טריגליצרידים) כן דיסליפידמיה (שומנים בדם – כולסטרול או טריגליצרידים) לא כבד שומני כבד שומני כן כבד שומני לא נפרופטיה (פגיעה כילייתית) נפרופטיה (פגיעה כילייתית) כן נפרופטיה (פגיעה כילייתית) לא רטינופטיה (פגיעה בעיניים) רטינופטיה (פגיעה בעיניים) כן רטינופטיה (פגיעה בעיניים) לא נוירופטיה (פגיעה עצבית) נוירופטיה (פגיעה עצבית) כן נוירופטיה (פגיעה עצבית) לא אחר (אנא פרט/י) Question Title * באם סימנת את אחד מהסעיפים מעלה ב-"כן" - אנא פרט/י אותם: בדיקות מעבדה אחרונות:אנא פרט/י תאריך הבדיקה ותוצאותיה בערכים מספריים: Question Title * HbA1c (המוגלובין מסוכרר) Question Title * Creatinine Question Title * Microalbumin to creatinine ratio Question Title * שגרה יומיומית:תזונה: (נדרש.) רגילה דלת פחמימות קטוגנית אחר (אנא פרט/י) Question Title * פעילות ספורטיבית קבועה: (נדרש.) לא מקיים/ת פעילות ספורטיבית מקיים/ת פעילות ספורטיבית (אנא פרט/י סוג ותדירות) Question Title * מטרת בדיקת הולטר סוכר:(ניתן לסמן יותר מתשובה אחת) (נדרש.) לבדוק האם יש צורך בשינוי טיפול תרופתי לבדוק האם יש צורך בשינוי תזונתי להבין את השפעת המזון על הסוכר לבדוק האם יש נטייה להיפוגליקמיות חוסר ניטור סוכר איזון לקוי לבחון את השפעת הפעילות הגופנית על רמות הסוכר הצורך במעקב 24/7 Question Title * פירוט / הערות: סיימתי
