אנא היכנסו לטופס ומלאו את פרטיכם הרפואיים

שאלון רפואי – בדיקת הולטר סוכר

Hebrew

<strong>שאלון רפואי – בדיקת הולטר סוכר</strong>

<div style="direction: rtl;">שם מטופל</div>

<div style="direction: rtl; text-align: justify;">אבחנה</div>

<div style="direction: rtl; padding-right: 5px;">טיפול תרופתי לסוכרת</div>

<div style="direction: rtl; padding-right: 5px;">אם ישנן תרופות נוספות שהינך נוטל/ת - אנא פרט/י אותן כאן:</div>

<div style="direction: rtl; text-align: justify;">משך הסוכרת</div>

<div style="direction: rtl; text-align: justify;"><span style="text-decoration: underline;"><strong>רקע רפואי - לסמן:</strong></span></div>

<div style="direction: rtl;">באם סימנת את אחד מהסעיפים מעלה ב-"כן" - אנא פרט/י אותם:</div>

<div style="direction: rtl; padding-right: 5px;"><span style="text-decoration: underline;"><strong>בדיקות מעבדה אחרונות:</strong><br></span>אנא פרט/י תאריך הבדיקה ותוצאותיה בערכים מספריים:</div>

<div style="direction: rtl; padding-right: 5px;">HbA1c (המוגלובין מסוכרר)</div>

<div style="direction: rtl; padding-right: 5px;">Creatinine</div>

<div style="direction: rtl; padding-right: 5px;">Microalbumin to creatinine ratio</div>

<div style="direction: rtl; text-align: justify;"><span style="text-decoration: underline;"><strong>שגרה יומיומית:<br></strong></span><br>תזונה:</div>

<div style="direction: rtl; text-align: justify;">פעילות ספורטיבית קבועה:</div>

<div style="direction: rtl; text-align: justify;"><span style="text-decoration: underline;"><strong>מטרת בדיקת הולטר סוכר:<br></strong></span>(ניתן לסמן יותר מתשובה אחת)</div>

<div style="direction: rtl; text-align: justify;"><span style="text-decoration: underline;"><strong>פירוט / הערות:</strong></span></div>

FSL2 | ENG (Modified)

rgba(87,133,44,1)

<div class="{srOnlyClass}">בסולם של {minValue} עד {maxValue}, </div>{heading}<div id="{instructionsId}" class="{srOnlyClass}"> {minValue} הוא {minLabelText}, {maxValue} הוא {maxLabelText}</div>

אם עדיין ברצונך לשלם, נא לפנות ליוצר הטופס.

התשובות שלך נשלחו, אך התשלום שלך לא עבר. אם עדיין ברצונך לשלם, נא לפנות ליוצר הטופס.

פג התוקף של דף התשלום. נא לנסות שוב.

בקרוב יישלח אליך אישור בדוא"ל מ-PayPal.

התשלום הושלם!

(נדרש.)

מדיניות פרטיות וקובצי Cookie

עבור השאלות בדף שבו אתה נמצא כרגע, תצטרך לשלוח מחדש את התשובות שלך. התשובות שלך בדפים הקודמים נשמרו (תראה אותן כשתלחץ על 'אישור'). יוצרי סקרים בדרך כלל מבצעים שינויים רק כאשר הדבר חיוני לנתונים, לכן אנו מודים לך על הסבלנות.

האם זה הסקר שאתה מחפש? נסה ליצור סקר משלך בפלטפורמה המובילה בעולם.

סגירת באנר מיטוב למנועי חיפוש