Consentimiento Informado

Consentimiento Informado para Participantes de Investigación sobre procedimiento de VSB

Revisado por PC MX

Buenos días/tardes.

Mi nombre es XXX  y soy miembro del equipo del Día Mundial de la Vasectomía.

Antes de que pase con el médico a realizarse el procedimiento de vasectomía le solicito su autorización para que nos haga favor de responder a una encuesta breve, anónima y confidencial. La información recabada será utilizada únicamente para fines de investigación con el fin de mejorar la salud y tener conocimiento sobre la decisión de realizarse una vasectomía como método de planificación familiar de los hombres y sus parejas en México.

Lo felicito por tomar esta decisión tan importante que tendrá efectos muy  positivos en usted, en su pareja y su familia.

Gracias por aceptar responder a esta encuesta sobre su decisión de realizarse una vasectomía sin bisturí (VSB). Esta encuesta tiene como finalidad conocer cuáles fueron los factores más relevantes que usted tomó en consideración para decidir realizarse una VSB el día de hoy.

Responder a la encuesta le tomará aproximadamente 15 minutos de su tiempo. La participación en este estudio es estrictamente voluntaria. La información que se recabe será confidencial y no se usará para ningún otro propósito más que los de esta investigación. Sus respuestas al cuestionario serán codificadas usando un número de identificación y, por lo tanto, serán anónimas.

Este formato de consentimiento informado también tiene como objetivo solicitar su autorización para que en el futuro, algun miembro del equipo de investigación se ponga en contacto con usted en 3 meses a partir de la fecha de hoy  (hay forma de mandarle un recordatorio o que lo anote en algun sitio o se le de una tarjeta con dia, mes y año y horario de la clinica o centro de salud?) para que usted acuda a su centro de salud/clínica para conocer como se siente después del procedimiento de VSB. Como parte del procedimiento de VSB, la cita de seguimiento al centro de salud es para realizarle un conteo espermático que será totalmente gratuito.

Probablemente le pediremos que asista a una segunda cita para conocer su experiencia con la VSB seis meses después (día/mes/año). Esta cita también se llevará a cabo en el centro de salud para conocer como se ha sentido en estos meses y que beneficios le ha aportado la VSB a su vida en general.

 Si usted está de acuerdo en que se le recontacte, le pediré que me proporcione tres teléfonos de contacto (de ser posible, casa, trabajo y celular).

Si tiene alguna duda sobre alguna pregunta del cuestionario usted puede pedir que se  las aclaren en cualquier momento. Igualmente, puede no responder a alguna pregunta que lo haga sentirse incómodo o dejar de responder al cuestionario en cualquier momento sin que eso perjudique en ninguna forma la atención médica que usted recibirá en el centro de salud/clínica.

 Le agradecemos mucho su tiempo y su participación.

 
 

Acepto participar voluntariamente en esta investigación, llevada a cabo por ___________. He sido informado de que el objetivo de este estudio es conocer más sobre los motivos que influyen para que un hombre decida realizarse una vasectomía sin bisturí (VSB).

 

Reconozco que mis respuestas a este cuestionario son estrictamente confidenciales y sólo serán usadas con propósitos de esta investigación para la que estoy dando mi consentimiento. He sido informado de que puedo hacer preguntas sobre el proyecto y sobre los reactivos de la encuesta en cualquier momento y que puedo retirarme del mismo cuando así lo decida, sin que esto tenga consecuencias o perjuicio alguno para mi persona. Si tengo preguntas sobre mi participación en este

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