DATOS GENERALES

Nombre de contacto:

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* 1. Nombre de contacto:

Correo electrónico:

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* 2. Correo electrónico:

Fecha:

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* 3. Fecha:

Fecha
Instituto, Hospital o Centro Sanitario:

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* 4. Instituto, Hospital o Centro Sanitario:

Estado/Departamento/Región:

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* 7. Estado/Departamento/Región:

Ciudad:

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* 8. Ciudad:

Tiene un Centro específico para coordinación de llamadas y/o traslados?:

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* 10. Tiene un Centro específico para coordinación de llamadas y/o traslados?:

Los traslados de paciente pediátrico crítico que maneja:

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* 11. Los traslados de paciente pediátrico crítico que maneja:

Los traslados de paciente pediátrico crítico que Ud. envía provienen de:

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* 12. Los traslados de paciente pediátrico crítico que Ud. envía provienen de:

Es su institución u hospital receptor de transporte de emergencias pediátricas:

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* 13. Es su institución u hospital receptor de transporte de emergencias pediátricas:

Es su institución u hospital un centro de referencia regional para pacientes pediátricos en su país:

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* 14. Es su institución u hospital un centro de referencia regional para pacientes pediátricos en su país:

Es su institución u hospital un centro emisor de pacientes pediátricos en estado crítico:

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* 15. Es su institución u hospital un centro emisor de pacientes pediátricos en estado crítico:

Es su institución u hospital un centro de cirugía cardíaca:

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* 16. Es su institución u hospital un centro de cirugía cardíaca:

Es su institución u hospital un centro de trasplante:

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* 17. Es su institución u hospital un centro de trasplante:

Es su institución u hospital un centro con ECMO:

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* 18. Es su institución u hospital un centro con ECMO:

¿Su institución u hospital coordina el traslado de pacientes críticos con equipos de atención prehospitalaria?:

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* 19. ¿Su institución u hospital coordina el traslado de pacientes críticos con equipos de atención prehospitalaria?:

¿Su institución u hospital coordina el traslado de pacientes críticos con otros hospitales?:

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* 20. ¿Su institución u hospital coordina el traslado de pacientes críticos con otros hospitales?:

¿Su institución u hospital coordina el traslado de pacientes críticos de forma planificada con el gobierno?:

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* 21. ¿Su institución u hospital coordina el traslado de pacientes críticos de forma planificada con el gobierno?:

¿Su institución u hospital coordina el traslado de pacientes críticos con hospitales internacionales?:

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* 22. ¿Su institución u hospital coordina el traslado de pacientes críticos con hospitales internacionales?:

¿De qué país/países?

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* 23. ¿De qué país/países?

¿Quién atiende la llamada o solicitud de transporte?:

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* 24. ¿Quién atiende la llamada o solicitud de transporte?:

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