DATOS GENERALES

* 1. Nombre de contacto:

* 2. Correo electrónico:

* 3. Fecha:

Fecha

* 4. Instituto, Hospital o Centro Sanitario:

* 7. Estado/Departamento/Región:

* 8. Ciudad:

* 10. Tiene un Centro específico para coordinación de llamadas y/o traslados?:

* 11. Los traslados de paciente pediátrico crítico que maneja:

* 12. Los traslados de paciente pediátrico crítico que Ud. envía provienen de:

* 13. Es su institución u hospital receptor de transporte de emergencias pediátricas:

* 14. Es su institución u hospital un centro de referencia regional para pacientes pediátricos en su país:

* 15. Es su institución u hospital un centro emisor de pacientes pediátricos en estado crítico:

* 16. Es su institución u hospital un centro de cirugía cardíaca:

* 17. Es su institución u hospital un centro de trasplante:

* 18. Es su institución u hospital un centro con ECMO:

* 19. ¿Su institución u hospital coordina el traslado de pacientes críticos con equipos de atención prehospitalaria?:

* 20. ¿Su institución u hospital coordina el traslado de pacientes críticos con otros hospitales?:

* 21. ¿Su institución u hospital coordina el traslado de pacientes críticos de forma planificada con el gobierno?:

* 22. ¿Su institución u hospital coordina el traslado de pacientes críticos con hospitales internacionales?:

* 23. ¿De qué país/países?

* 24. ¿Quién atiende la llamada o solicitud de transporte?:

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