Dameron Occupational Medicine Department: Patient Satisfaction Survey * 1. Date of Visit:(Fecha de su Visita:) Please enter the date you visited the Dameron Occupational Medicine Department: (Por favor, introduzca la fecha que visitó el Centro de Medicina Ocupacional de Dameron) MM / DD / YYYY * 2. Please let us know which healthcare provider took care of you during your visit: (Por favor, háganos saber qué proveedor de atención médica se hizo cargo de usted durante su visita:) Dan Stringari, PA-C Richard Sevilla, NP Ramana Adapa, MD None (Ninguno) Other (please specify): (Otra, favor de especifcar) * 3. What was the primary reason for your visit:(Cual fue la razón principal de su visita:) Work-Related Injury (Lesión relacionada con el empleo) Pre-Employment Physical and Testing (Examen físico y de pre-colocación de empleo) Current Employment Testing (Examen de empleo actual) TB Screening Only (Solamente examen de Tuberculosis) Drug Screen Only (Solamente examen para detección de drogas) Blood Draw Only (Solamente extracción de sangre) Other (please specify): (Otra, favor de especifcar) * 4. How many previous work related injuries have you had?(¿Cuántas lesiones relacionadas con el empleo ha tenido antes?) 0 1 - 2 3 - 5 > 5 Other (please specify): (Otra, favor de especifcar) * 5. How would you rate the service you received from the following individuals?(¿Cómo calificaría el servicio que recibió de las siguientes personas?) Excellent (Excelente) Good (Bueno) Fair (Regular) Poor (Malo) Not Applicable (No Aplica) Front Desk:(Recepción) Front Desk:(Recepción) Excellent (Excelente) Front Desk:(Recepción) Good (Bueno) Front Desk:(Recepción) Fair (Regular) Front Desk:(Recepción) Poor (Malo) Front Desk:(Recepción) Not Applicable (No Aplica) Medical Assistant: (Asistente Médico) Medical Assistant: (Asistente Médico) Excellent (Excelente) Medical Assistant: (Asistente Médico) Good (Bueno) Medical Assistant: (Asistente Médico) Fair (Regular) Medical Assistant: (Asistente Médico) Poor (Malo) Medical Assistant: (Asistente Médico) Not Applicable (No Aplica) Medical Provider: (Proveedor Médico) Medical Provider: (Proveedor Médico) Excellent (Excelente) Medical Provider: (Proveedor Médico) Good (Bueno) Medical Provider: (Proveedor Médico) Fair (Regular) Medical Provider: (Proveedor Médico) Poor (Malo) Medical Provider: (Proveedor Médico) Not Applicable (No Aplica) X-Ray Technologist: (Tecnólogo de Rayos X) X-Ray Technologist: (Tecnólogo de Rayos X) Excellent (Excelente) X-Ray Technologist: (Tecnólogo de Rayos X) Good (Bueno) X-Ray Technologist: (Tecnólogo de Rayos X) Fair (Regular) X-Ray Technologist: (Tecnólogo de Rayos X) Poor (Malo) X-Ray Technologist: (Tecnólogo de Rayos X) Not Applicable (No Aplica) Laboratory Staff: (Personal de Laboratorio) Laboratory Staff: (Personal de Laboratorio) Excellent (Excelente) Laboratory Staff: (Personal de Laboratorio) Good (Bueno) Laboratory Staff: (Personal de Laboratorio) Fair (Regular) Laboratory Staff: (Personal de Laboratorio) Poor (Malo) Laboratory Staff: (Personal de Laboratorio) Not Applicable (No Aplica) Comments (Comentarios) * 6. How would you rate the following aspects of Dameron's Occupational Medicine Center?(¿Cómo calificaría los siguientes aspectos del Centro de Medicina Ocupacional de Dameron?) Excellent (Excelente) Good (Bueno) Fair (Regular) Poor (Malo) Not Applicable (No Aplica) Hours of Operation: (Horas de operación) Hours of Operation: (Horas de operación) Excellent (Excelente) Hours of Operation: (Horas de operación) Good (Bueno) Hours of Operation: (Horas de operación) Fair (Regular) Hours of Operation: (Horas de operación) Poor (Malo) Hours of Operation: (Horas de operación) Not Applicable (No Aplica) Scheduling: (Programación) Scheduling: (Programación) Excellent (Excelente) Scheduling: (Programación) Good (Bueno) Scheduling: (Programación) Fair (Regular) Scheduling: (Programación) Poor (Malo) Scheduling: (Programación) Not Applicable (No Aplica) Customer Service: (Servicio al cliente) Customer Service: (Servicio al cliente) Excellent (Excelente) Customer Service: (Servicio al cliente) Good (Bueno) Customer Service: (Servicio al cliente) Fair (Regular) Customer Service: (Servicio al cliente) Poor (Malo) Customer Service: (Servicio al cliente) Not Applicable (No Aplica) Appearance: (Apariencia) Appearance: (Apariencia) Excellent (Excelente) Appearance: (Apariencia) Good (Bueno) Appearance: (Apariencia) Fair (Regular) Appearance: (Apariencia) Poor (Malo) Appearance: (Apariencia) Not Applicable (No Aplica) Parking: (Estacionamiento) Parking: (Estacionamiento) Excellent (Excelente) Parking: (Estacionamiento) Good (Bueno) Parking: (Estacionamiento) Fair (Regular) Parking: (Estacionamiento) Poor (Malo) Parking: (Estacionamiento) Not Applicable (No Aplica) Cleanliness: (Limpieza) Cleanliness: (Limpieza) Excellent (Excelente) Cleanliness: (Limpieza) Good (Bueno) Cleanliness: (Limpieza) Fair (Regular) Cleanliness: (Limpieza) Poor (Malo) Cleanliness: (Limpieza) Not Applicable (No Aplica) Waiting Time: (Tiempo de espera) Waiting Time: (Tiempo de espera) Excellent (Excelente) Waiting Time: (Tiempo de espera) Good (Bueno) Waiting Time: (Tiempo de espera) Fair (Regular) Waiting Time: (Tiempo de espera) Poor (Malo) Waiting Time: (Tiempo de espera) Not Applicable (No Aplica) Comments (Comentarios) * 7. Did your provider treat you with COURTESY and RESPECT?(¿Su proveedor lo trato con CORTESIA y RESPETO?) Yes (Si) No (No) Comment (Comentario) * 8. Did your provider LISTEN carefully to you?(¿Su proveedor lo ESCUCHO con atención?) Yes (Si) No (No) Comment (Comentario) * 9. Did your provider EXPLAIN things in a way that you could understand?(¿Su proveedor le EXPLICO las cosas de una forma que usted pudiera entender?) Yes (Si) No (No) Comment (Comentario) * 10. How satisfied were you with the overall QUALITY of the care provided?(¿Qué tan satisfecho estuvo usted con la CALIDAD general de la atención recibida?) Very Satisfied (Muy Satisfecho) Somewhat Satisfied (Algo Satisfecho) Somewhat Dissatisfied (Algo Insatisfecho) Very Dissatisfied (Muy Insatisfecho) Comment (Comentario) * 11. Would you RECOMMEND the Dameron Occupational Medicine Center to a co-worker or employer?(¿Usted recomendaría el Centro de Medicina Ocupacional de Dameron a un compañero de trabajo o empleador?) Yes (Si) No (No) If you responded with "No", would you be willing to share your reasons with us? (Si ha respondido " No", ¿estaría usted dispuesto a compartir sus razones con nosotros?) * 12. How can we IMPROVE our service to you or your family?(¿Cómo podemos MEJORAR el servicio a usted o su familia?) Done