* 1. Date of Visit:
(Fecha de su Visita:)

Please enter the date you visited the Dameron Occupational Medicine Department: (Por favor, introduzca la fecha que visitó el Centro de Medicina Ocupacional de Dameron)
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* 2. Please let us know which healthcare provider took care of you during your visit:
(Por favor, háganos saber qué proveedor de atención médica se hizo cargo de usted durante su visita:)

* 3. What was the primary reason for your visit:
(Cual fue la razón principal de su visita:)

* 4. How many previous work related injuries have you had?
(¿Cuántas lesiones relacionadas con el empleo ha tenido antes?)

* 5. How would you rate the service you received from the following individuals?
(¿Cómo calificaría el servicio que recibió de las siguientes personas?)

  Excellent (Excelente) Good (Bueno) Fair (Regular) Poor (Malo) Not Applicable (No Aplica)
Front Desk:(Recepción)
Medical Assistant: (Asistente Médico)
Medical Provider: (Proveedor Médico)
X-Ray Technologist: (Tecnólogo de Rayos X)
Laboratory Staff: (Personal de Laboratorio)

* 6. How would you rate the following aspects of Dameron's Occupational Medicine Center?
(¿Cómo calificaría los siguientes aspectos del Centro de Medicina Ocupacional de Dameron?)

  Excellent (Excelente) Good (Bueno) Fair (Regular) Poor (Malo) Not Applicable (No Aplica)
Hours of Operation: (Horas de operación)
Scheduling: (Programación)
Customer Service: (Servicio al cliente)
Appearance: (Apariencia)
Parking: (Estacionamiento)
Cleanliness: (Limpieza)
Waiting Time: (Tiempo de espera)

* 7. Did your provider treat you with COURTESY and RESPECT?
(¿Su proveedor lo trato con CORTESIA y RESPETO?)

* 8. Did your provider LISTEN carefully to you?
(¿Su proveedor lo ESCUCHO con atención?)

* 9. Did your provider EXPLAIN things in a way that you could understand?
(¿Su proveedor le EXPLICO las cosas de una forma que usted pudiera entender?)

* 10. How satisfied were you with the overall QUALITY of the care provided?
(¿Qué tan satisfecho estuvo usted con la CALIDAD general de la atención recibida?)

* 11. Would you RECOMMEND the Dameron Occupational Medicine Center to a co-worker or employer?
(¿Usted recomendaría el Centro de Medicina Ocupacional de Dameron a un compañero de trabajo o empleador?)

* 12. How can we IMPROVE our service to you or your family?
(¿Cómo podemos MEJORAR el servicio a usted o su familia?)

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