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QUIENES: Niños y jóvenes entre 6 y 14 años con diabetes tipo 1.

QUE: ¡Aprendizaje y diversión!

DONDE: Southridge Sports Complex , (Tri-City Court Club)

2901 Southridge Blvd, Kennewick, WA 99337


CUANDO: Martes 15 de Julio 8:30 am to 4:30 p.m.

Miércoles 16 de Julio 8:30 am to 4:30 p.m.

Jueves 17 de Julio 8:30 am to 4:30 p.m.

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* 1. Lista de Requisitos para Inscripción:
Todo requisito listado tiene que entregarse para el 30 de Puede, 2024

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* 2.  FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN DE CAMPISTA

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* 3. Sexo

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* 4. Padre(s)/Tutor(es) legal(es

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* 5. Otra persona autorizada para recoger a su hijo(a) o contacto de emergencia:

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* 6. Información de Seguro Médico:

En caso de que sea necesario algún cuidado médico fuera del marco del campamento, pudiera ser
necesaria la información de seguro médico para su hijo(a). Favor de llenar lo siguiente:

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* 7. Cuéntenos sobre su hijo(a):
Describiría al campista como alguien que: (marque todos los que aplican)

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* 8. ¿Se lleva bien su hijo(a) con otros?

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* 9. ¿Esta su hijo(a) entusiasmado(a) por asistir al campamento?

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* 10. ¿Sabe nadar su hijo(a)?

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* 11.  ¿Hay alguna información sobre su hijo(a) que nos ayudaría a asegúrale la mejor experiencia de campamento posible?

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* 12. Tamaño de camiseta:

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* 13. Información Médica:
¿Utiliza su hijo(a) una bomba de insulina?

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* 14. Si es que sí, marca y modelo:

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* 15. ¿Su hijo(a) se administra sus propias inyecciones de insulina o usa la bomba sin ayuda?

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* 16. Nombre de insulina utilizada:

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* 17. Proporción de Carbohidratos:

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* 18. Factores de Corrección:

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* 19. Nivel de glucemia para aplicar factores de corrección:

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* 20. ¿Aplica su hijo(a) insulina bolas antes o después de comer?

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* 21. ¿Hay alguna hora del día en que son más posibles las reacciones debido a la hipoglucemia?

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* 22. ¿Necesitará su hijo(a) ayuda con pruebas de sangre?

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* 23. ¿Ha experimentado alguna convulsión su hijo(a)?

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* 24. ¿Reconoce su hijo(a) señales de hipoglucemia en su persona?

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* 25. ¿Necesitara su hijo(a) algún otro medicamento además de la insulina durante las horas del campamento

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* 26. Favor de hacer una lista de otros medicamentos, dosis y horarios para su hijo(a):

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* 27. Favor de anotar acomodaciones especiales necesarias, Cual otra problema de salud que debamos de estar conscientes?

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* 28. Menú para el Campamento:
16 de julio: Barra de pastas
17 de julio: Subway
18 de julio: Hamburguesas y salchichas a la parrilla

*el menú tendrá alternativas sin gluten

NOTA: Dos meriendas diarias y cada platillo principal incluirá una fruta, verdura, y leche

Alergias alimenticias o ajuste especifico al menú:

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* 29. CONSENTIMIENTO:
Por la presente doy mi consentimiento para que se ajuste la dosis de insulina, se inyecte insulina, realice pruebas de sangre, o cualquier cuidado médico considerado necesario por los médicos, enfermeras, o nutriólogas del campamento. No pediré responsabilidades a Camp Trios, la Trios Fundación, Trios Health, o cualquier individuo asociado con el Campamento debido a lesiones o enfermedades accidentales que resulten de la asistencia del campista y participación de las actividades del campamento. Entiendo que el ambiente de campamento es diferente de un ambiente hogareño y que el manejo del horario diabético de su hijo(a), aunque supervisado por personal médico, tendrá que ser flexible.

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* 30. Formulario de Consentimiento Publicitario para Camp Trios:

Trios Health, y/o los medios publicitarios locales (por ejemplo, televisión, periódico, radio) tienen mi permiso para sacar fotos de mi hijo(a) y/o entrevistar a mi hijo(a), para las noticias locales mientras que mi hijo(a) sea participe de Camp Trios.

Comprendo que yo podría o no aparecer, o ser mencionado, en dicho historial noticiero sin exigir ninguna compensación financiera o de otra índole por ello. Entiendo que tengo el derecho de anular la participación durante la grabación o filmación, no después de la finalización de la producción.

Este consentimiento aplica solamente a las fechas de Camp Trios – 15, 16, 17 de Julio 2025
El personal de Trios Health supervisará toda entrevista o foto.

“Camp Trios se compromete a marcar una diferencia en las vidas de los niños con diabetes, asegurando que tendrán la oportunidad de vivir una vida saludable y gozar de un ambiente seguro para reunirse mientras que aprendan la autodisciplina y la responsabilidad.”

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* 31. Consentimiento para Tratamiento:
Yo (nosotros) el padre, los padres o el tutor legal del niño que se enumera a continuación, un menor, por la presente autorizo y consiente cualquier examen de rayos X, anestesia, diagnóstico médico o quirúrgico determinado bajo la supervisión general o especial de cualquier miembro del personal médico o personal de la sala de emergencias autorizado bajo la disposición del registro la supervisión general o especial de cualquier miembro del personal médico o personal de la sala de urgencias autorizado bajo la provisión del acta del Medicine Practice Act (Acta del Ejercicio de Medicina), en Trios Health o Centros de Cuidado Urgente de Trios. Se entiende que esta autorización se da en anticipado de cualquier diagnóstico, tratamiento o cuidado hospitalario especifico requerido pero se da para probar la autoridad y facultad para administrar cuidado, que dicho médico considere recomendable basado en el ejercicio de su mejor juicio. Se entiende que se hará el esfuerzo de comunicarnos con el suscrito antes de suministrar tratamiento al paciente, pero que dicho tratamiento no se retendrá si no se puede contactar al suscrito. Este consentimiento aplica solamente a las fechas de Camp Trios 15, 16, y 17 de Julio 2025.

Nombre del niño:

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* 32. Anote cualquier restricción:

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* 33. Firma del Padre, Madre o Tutor Legal:

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* 34. Fecha de Nacimiento del Niño(a):

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* 35. Alergias a Medicamentos o Alimentos:

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* 36. Medicamentos Especiales o Información Pertinente:

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* 37. Doctor del Niño(a):

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