Reconocimiento del Grupo de Soporte y Consentimiento Informado

Como participante de consejería/Terapia en el Cancer Wellness Center (el Centro o CWC) usted tiene ciertos derechos que son importante que sepa. Estos derechos y las limitaciones legales de estos derechos están establecidos en la siguiente información. Su firma en este documento indica que usted entiende sus derechos y responsabilidades, y que está de acuerdo en apegarse a los límites y lineamientos de la relación terapéutica o de consejería.
l. CONFIDENCIALIDAD 
Usted tiene el derecho a confidencialidad en su relación terapéutica con el miembro del personal clínico que dirige el grupo de soporte. Usted también tiene ciertos derechos concernientes a su información de salud protegida (PHI) que estamos requeridos a compartir con usted. Hemos preparado una nota de privacidad con este propósito. La información que usted revele será compartida con otros bajo las siguientes circunstancias. 

  1. Con su permiso escrito. La información que revele en el grupo será compartida por el facilitador del grupo o el co-facilitador con individuos fuera del grupo a menos que firme forma de autorización. En este caso, la información será revelada solo con los individuos específicos e identificados en la forma de autorización firmada por usted.    
  2. Si está trabajando con un estudiante clínico. El Cancer Wellness Center está comprometido con el entrenamiento de clínicos de nivel de Maestría y Doctorado. Nosotros requerimos que todos nuestros estudiantes clínicos reciban supervisión semanalmente con un clínico con licenciado. Si un estudiante clínico dirige o co-dirige el grupo, es posible que su información será compartida con el supervisor de ese estudiante.  
  3. Si está involucrado en una relación terapéutica con múltiples clínicos del CWC.  Es común el caso en que participantes tienen múltiples relaciones terapéuticas en el Cancer Wellness Center (por ejemplo, terapia grupal e individual). Su información podría ser compartida entre y a través de clínicos del Cancer Wellness Center con quien usted ha tenido una relación terapéutica. Si usted tiene una relación terapéutica fuera del Cancer Wellness Center, su autorización escrita todavía es requerida para revelar información.   
  4. Supervisión grupal. Como parte del entrenamiento de estudiantes y para asegurar calidad de cuidado, los clínicos y estudiantes del Cancer Wellness Center participan en supervisión grupal mensualmente. En el contexto de esta supervisión, su información puede ser discutida. Sin embargo, de tal manera de protegerle mejor, su nombre no será revelado, y la información de identificación será limitada lo más posible.   
  5. Daño inminente para usted mismo u otros. Si su consejero/terapeuta facilitando o co-facilitando el grupo tiene razones para creer que usted es una amenaza inminente para usted mismo o alguien más, el/ella esta requerido (a) a tomar acciones de protección. Esto puede significar notificar a la policía, alertar a la posible víctima, contactar la familia del participante, y/o buscar su hospitalización.   
  6. Sospecha de abuso y negligencia. Si su consejero/terapeuta facilitando o co-facilitando el grupo tiene una buena razón para creer que usted está abusando o siendo negligente con un niño o adulto vulnerable, o si usted da a su terapeuta información acerca de alguien más que está haciendo esto, el/ella debe someter un reporte con la agencia apropiada del estado. Si usted es un menor de edad o menor de 18 años y su terapeuta sospecha que usted está siendo abusado o es víctima de negligencia, el/ella debe someter un reporte con la agencia apropiada del estado.  
  7. Derechos de los Padres. Si usted tiene 17 años o es menor de esa edad, sus padres y/o guardianes tienen el derecho de saber la información que usted revele. En la mayoría de las circunstancias, su terapeuta facilitando el grupo abogara por su privacidad. Sin embargo, no siempre podría ser posible proteger su confidencialidad.   
  8. Todos los miembros del personal tienen un corre

Question Title

* 1. ¿Le gustaría utilizar el correo electrónico con fines administrativos a pesar de los riesgos conocidos para su Información Personal de Salud? 
Tenga en cuenta que si selecciona "No", el clínico (s) con los que está trabajando ya no podrán comunicarse con usted por correo electrónico. 

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